林敏

腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、進(jìn)食早、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而被越來越多的人所接受。同時(shí)還減少護(hù)理操作, 減少護(hù)理工作量, 使護(hù)士有更多時(shí)間與患者溝通, 做好心理護(hù)理, 使患者能安心接受手術(shù)治療。汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外三科自2010年1月～2012年3月運(yùn)用腹腔鏡行結(jié)、直腸癌根治術(shù)12例, 均臨床治愈, 無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

一般資料 經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)腸癌4例, 直腸癌8例, 其中男7例, 女5例。年齡52.80～60歲, 平均年齡59歲。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 ①向患者解釋病情, 多與患者溝通, 調(diào)整其心理狀態(tài), 利用手術(shù)成功的例子, 患者間的相互介紹等方式, 緩解其緊張情緒。②解釋腹腔鏡Miles 手術(shù)的優(yōu)越性。③請術(shù)后痊愈的患者現(xiàn)身說法。

2.1.2 術(shù)前檢查。做好心肺功能和各項(xiàng)指標(biāo)的檢查。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備是腸道手術(shù)術(shù)前最重要的一環(huán)。①抗生素的使用。按醫(yī)囑術(shù)前3 d口服諾氟沙星片、滅滴靈片、大黃蘇打片, 各二片, 3次/d, 護(hù)士督促患者按時(shí)服藥, 以殺滅抑制腸道內(nèi)細(xì)菌, 達(dá)到清潔腸道作用。②飲食指導(dǎo)。術(shù)前3 d 指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素和蛋白的流質(zhì), 減少糞便形成。③指導(dǎo)瀉藥的服用。術(shù)前1 d取舒泰清A、B二劑各二包, 同溶于250 ml溫開水中, 每10～15 min服用一次, 直至排出水樣清便,最多口服3000 ml 。如仍有大便, 術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸, 洗腸至水澄清為止。術(shù)前12 h禁食、6 h禁水, 對于年老體弱, 心腎功能不全者, 術(shù)前3 d口服舒泰清A、B二劑各一包同溶于125 ml溫開水中服用, 1次/d, 術(shù)前晚及術(shù)晨仍需清潔灌腸, 洗腸過程要觀察患者的臉色和有無腹痛。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備有其特點(diǎn), 臍孔要求徹底清潔。用松節(jié)油棉簽擦洗后用清水清洗干凈；如臍窩較深且污垢多, 在備皮前置一肥皂棉球于臍窩內(nèi)浸泡, 待污垢軟化后再清洗, 然后用松節(jié)油擦拭, 最后用酒精消毒,擦拭過程動作輕柔, 切忌擦破皮膚, 以達(dá)到預(yù)防感染的目的。

2.1.5 術(shù)晨準(zhǔn)備。術(shù)晨留置胃管和導(dǎo)尿, 應(yīng)向患者解釋留置胃管和導(dǎo)尿的目的。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理。按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。未清醒患者床邊備吸痰機(jī), 去枕平臥6 h, 頭偏向一側(cè), 必要時(shí)吸痰。給患者低流量氧氣吸入和心電監(jiān)護(hù), 監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度至平穩(wěn)。術(shù)后早期活動, 可促進(jìn)腸蠕動, 預(yù)防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生；多翻身拍背, 防止肺部并發(fā)癥；多活動四肢和關(guān)節(jié),預(yù)防深靜脈炎和血栓的發(fā)生。當(dāng)患者麻醉清醒, 生命體征平穩(wěn)后, 可取半臥位, 可減輕腹部切口張力, 減輕疼痛、利于呼吸和引流, 病情允許術(shù)后2 d可協(xié)助患者下地活動。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理。①出血。保持引流管固定通暢。術(shù)后48 h內(nèi), 應(yīng)密切觀察引流液的量和性質(zhì), 觀察有無急腹癥的癥狀和體征, 觀察腹部切口敷料有無滲血滲液。正常腹腔流管或盆腔引流管24 h內(nèi)引流液為淺紅色血性, 不超過200～300 ml。術(shù)后第二天為少量淺紅色漿液樣, 第三天為血水樣, 以后逐漸每天減少。如手術(shù)當(dāng)天短時(shí)間內(nèi)有300 ml左右鮮紅色血性液體流出, 并伴有脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降,應(yīng)考慮為出血傾向, 必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。②人工氣腹并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。注意觀察患者的呼吸情況:因手術(shù)時(shí)使用二氧化碳建立人工氣腹, 有可能造成高碳酸血癥及增加心搏停止的危險(xiǎn)［1］。故術(shù)后應(yīng)注意呼吸變化, 給予持續(xù)低流量吸氧, 提高血氧分壓。監(jiān)測血氧飽和度, 保持在98%以上。尤其對老年患者, 術(shù)后應(yīng)注意保暖, 保持四肢末梢的溫度,注意末梢血運(yùn)情況, 避免因肢端度低而影響血氧飽和度的結(jié)果。③術(shù)后肩部酸痛:告訴患者適當(dāng)做局部按摩或肩部運(yùn)動以減輕癥狀。④皮下氣腫:二氧化碳?xì)飧箟毫^高, 氣體可向皮下擴(kuò)散而引起皮下氣腫。⑤腸瘺：如引流管有糞便液體排出, 說明有腸瘺可能。

2.2.3 造瘺口的護(hù)理。①造瘺口的觀察。術(shù)后即可粘貼透明一件式人工肛門袋, 易于造口黏膜的觀察。腸造瘺口黏膜的正常顏色為紅色或粉紅色, 表面光滑、濕潤。如果造口顏色蒼白或深暗紅, 說明造口的血運(yùn)有問題, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,防止缺血、壞死、出血、內(nèi)陷等情況的發(fā)生。②造瘺口周圍皮膚的護(hù)理。人工肛門袋底板的大小應(yīng)以能容納造口為止, 避免造口袋口徑過大或過小?？趶竭^大造口周圍皮膚浸漬在糞便中, 易造成周圍皮膚出現(xiàn)皮炎、潰瘍；過小易壓迫或摩擦腸管, 造成腸管血液循環(huán)受損或腸管出血, 所以更換造口袋前要量好造口大小后再裁剪造口袋。造口袋中糞便有1/3～1/2時(shí)及時(shí)傾倒, 清洗干凈。教會患者及家屬掌握造瘺口的護(hù)理：如清洗造口時(shí)用柔軟的草紙初步清洗后, 再用柔軟的草紙蘸溫水清潔造口及周圍皮膚, 由外到內(nèi), 清洗動作輕柔, 不能用消毒劑或強(qiáng)堿性肥皂清洗。

2.2.4 飲食指導(dǎo)。術(shù)后患者有排便、排氣, 引流管無糞樣液體流出, 即可進(jìn)食流質(zhì), 先喝少量溫開水, 如無腹部不適可喝少量米湯, 少量多餐, 逐漸從進(jìn)食半流、少渣普食過度到正常飲食, 避免進(jìn)食刺激性、易產(chǎn)臭味的食物, 如洋蔥、大蒜、豆?jié){等。注意飲食衛(wèi)生, 保持排便正常。如引流管有糞樣液體流出, 要延長進(jìn)食時(shí)間。

3 出院宣教

衣著寬松, 適當(dāng)運(yùn)動, 避免使腹壓的動作：如提重物,預(yù)防感冒和咳嗽；每天定時(shí)排便, 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。如出現(xiàn)大便變細(xì)或排便困難要及時(shí)到醫(yī)院就診。

4 討論

腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸惡性腫瘤的根治性切除術(shù), 國內(nèi)的總結(jié)報(bào)道證明了它的優(yōu)越性, 是微創(chuàng)手術(shù)的一項(xiàng)新技術(shù)［2］。在臨床中注意針對不同個(gè)體做好患者心理護(hù)理、加強(qiáng)健康宣教, 了解不同個(gè)體患者的心理需求, 使患者易于接受, 同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后的觀察和護(hù)理, 及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥, 及時(shí)處理, 保證手術(shù)成功。

［1］黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 1994:91-102.

［2］左療祥, 劉寶華, 張連陽.腹腔鏡外科技術(shù)在結(jié)直腸惡性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志, 2004,12(6):492.