朱瑩瑩 張春霞

先天性巨結(jié)腸又稱先天性無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或赫什朋病(HD), 是由于直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端的腸管持續(xù)痙攣, 糞便淤滯在近端結(jié)腸, 使該腸管肥厚, 擴(kuò)張?，F(xiàn)總結(jié)鄭州市兒童醫(yī)院普通外科近3年收治的先天性巨結(jié)腸病例報告如下。

1 臨床資料

本院普外科自2010年～2012年共手術(shù)68例先天性巨結(jié)腸, 其中男51例, 女17例, 年齡3月～12歲, 均有便秘、腹脹等先天性巨結(jié)腸的典型癥狀, 68例均行鋇劑灌腸造影,66例報告為先天性巨結(jié)腸, 另2例無典型巨結(jié)腸征象, 行直腸粘膜活檢證實診斷。68中61例行經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)(Soave術(shù)), 其中35例借助腹腔鏡輔助手術(shù)；7例因病變腸管較長, 同時開腹手術(shù)?；純盒g(shù)前常規(guī)清潔洗腸, 1～2次/d, 洗腸7～10 d后手術(shù)治療, 在全麻下行經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 巨結(jié)腸患兒多合并貧血、營養(yǎng)不良等,術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)家長讓患兒進(jìn)食營養(yǎng)豐富、富含熱量、易消化的少渣食物, 避免進(jìn)食高纖維食物。如蔬菜, 玉米, 水果等以防在灌腸中容易造成堵管。為確保手術(shù)正常進(jìn)行, 術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)教育家長預(yù)防患兒呼吸道感染, 平時多開窗通風(fēng)。做好患兒防寒保暖, 避免著涼感冒、發(fā)燒等, 導(dǎo)致手術(shù)超期。此外, 患兒家長心理護(hù)理也很必要, 多數(shù)家長缺乏疾病知識及相關(guān)護(hù)理知識, 表現(xiàn)為焦慮, 特別是手術(shù)效果認(rèn)識、心理壓力大。責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)地講解有關(guān)疾病知識, 讓家長了解整個過程, 使家長積極配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)心電圖、胸片、抽血化驗等。了解心肺功能和凝血功能, 術(shù)前常規(guī)給患兒備皮、備血等。術(shù)前三天口服甲硝唑片做腸道準(zhǔn)備, 術(shù)前禁食4～6 h, 術(shù)晨常規(guī)胃管和準(zhǔn)備尿管, 為減少患兒痛苦, 術(shù)前我們只給患兒置胃管, 待患兒入手術(shù)室麻醉后才給患兒下尿管。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 清潔洗腸是先天性巨結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。具體操作：準(zhǔn)備一次性肛管, 一次性注射器50 ml,38～41℃生理鹽水(按需準(zhǔn)備), 石蠟油, 手套, 兩個清潔面盆。插肛管時應(yīng)小心謹(jǐn)慎, 選擇柔軟, 粗細(xì)合適的肛管, 在插管時切勿用暴力, 若用力過大可能造成腸穿孔。將肛管插入擴(kuò)張腸腔, 反復(fù)注入、回抽生理鹽水, 直至鹽水變得清亮。同時注意保暖, 防止感冒。插管時帶來的疼痛與不適, 患兒會哭鬧煩躁, 護(hù)士應(yīng)耐心鼓勵并逗逗孩子, 轉(zhuǎn)移患兒注意力。手術(shù)前一日晚及當(dāng)日清晨還需各清潔洗腸一次, 以保證手術(shù)時腸管的清潔和預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 術(shù)后第一天應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的生命體征。建立良好的血管通路, 持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 檢測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、末梢循環(huán)等, 同時注意觀察腹部情況,觀察血常規(guī)、電解質(zhì)變是否正常。

2.2.2 管路的護(hù)理和飲食指導(dǎo) 保持各引流管通暢, 避免滑脫, 扭曲等, 術(shù)后生命體征平穩(wěn)后可以拔除尿管, 減少患兒不適。患兒術(shù)后禁食1～3 d, 禁食期間向家長說明禁食的意義, 同時注意胃管及胃腸減壓引流量。由流質(zhì)飲食, 逐漸恢復(fù)正常飲食。飲食應(yīng)少量多餐, 易消化食物。

2.2.3 肛管局部護(hù)理 術(shù)后肛門放置外裹凡士林紗布的無菌肛管, 以壓迫手術(shù)區(qū)域預(yù)防術(shù)后出血, 一般保留肛塞1～2 d,要固定好肛塞且保持肛管通暢?；純喝∑脚P位, 觀察肛門是否有滲血, 滲液。如有大便自肛管排出時, 需及時用生理鹽水擦洗干凈, 保持肛門周圍皮膚清潔干燥。拔出肛塞后,可用可見光治療(烤燈)局部照射, 利于傷口愈合, 減少感染發(fā)生。

3 結(jié)果

68例中, 除1例術(shù)后合并腹腔出血二次手術(shù)外, 其余患兒術(shù)后恢復(fù)順利, 痊愈出院, 病理報告支持先天性巨結(jié)腸的臨床診斷。術(shù)后10～14 d指導(dǎo)家長擴(kuò)肛, 術(shù)后半年內(nèi)門診復(fù)查。

4 護(hù)理體會

先天性巨結(jié)腸是小兒外科最常見的消化道畸形之一。發(fā)病率約為1/2000～1/5000, 以男性多見, 男女比約為3～4：1,有遺傳傾向。新生兒期主要表現(xiàn)為胎便排出延遲, 腹脹, 嘔吐等低位性腸梗阻；兒童期表現(xiàn)為頑固性便秘, 腹脹, 消瘦,該病影響患兒生長發(fā)育, 應(yīng)盡早實施手術(shù)治療。

術(shù)前清潔洗腸是術(shù)前護(hù)理的關(guān)鍵, 目的是清除結(jié)腸內(nèi)的糞便(或糞塊)、促進(jìn)腸蠕動、擴(kuò)張狹窄段、減輕腹脹,促進(jìn)食欲, 改善營養(yǎng)狀況, 減輕炎癥對腸粘膜的刺激及水腫, 防止糞便對手術(shù)的污染, 減少術(shù)后并發(fā)癥［1,2］, 故護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握其護(hù)理方法。如果進(jìn)肛管有阻力并且液體從肛門口噴出, 這說明肛管反折, 未通過狹窄段, 應(yīng)拔出肛管, 拔管時證實肛管反折, 再次插管時邊灌液邊插管, 動作輕柔。也可先擴(kuò)肛然后再置管, 有利于肛管的插入。灌液時還應(yīng)不斷調(diào)整肛管位置, 同時用左手輕柔按摩腹部, 促進(jìn)糞便及液體排出。如遇結(jié)腸較多糞塊的患兒, 可配制(化糞藥水：1：3:4過氧化氫20 ml：開塞露60 ml：生理鹽水80 ml)保留。過0.5 h再進(jìn)行反復(fù)灌洗。如果灌出液中略帶血絲,可能為腸粘膜局部輕度受損所致, 應(yīng)減少肛管抽動次數(shù), 灌出液應(yīng)大于(等于)灌入液。灌腸后腹脹改善不明顯, 應(yīng)保留肛管, 保證引流通暢。密切觀察患兒腹部情況及面色, 警惕腸穿孔的發(fā)生。

［1］張潔, 袁維結(jié), 高芒.先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)晨清潔回流灌腸的操作方法.河南外科學(xué)雜志, 2003, 9(6): 71-72．

［2］韓彩蘭, 郭翠玲．先天性巨結(jié)腸洗腸方法的改進(jìn).護(hù)士進(jìn)修雜志, 2003(1):68．