李秀玲

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來(lái)自本醫(yī)院在2010年2月～2012年12月之間收治重度顱腦損傷患者, 一共有60例,其中有男31例, 女29例。入院之初均出現(xiàn)了昏迷, 昏迷時(shí)間持續(xù)一周不等、患者的年齡范圍在19～79歲之間, 患者的平均年齡為49歲。

1.2 方法 目前臨床常用的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)：患者正中仰臥位, 頭后伸, 肩部墊高, 下頦, 喉結(jié), 胸骨上切跡三點(diǎn)一線, 充分暴露頸部, 取胸骨上窩3 cm處, 標(biāo)記切口, 頸部皮膚消毒, 利多卡因局麻, 橫行切開皮膚2 cm, 帶有外套管的穿刺針在選定氣管軟管間隙穿刺, 邊進(jìn)針邊回抽, 進(jìn)入氣管壁時(shí)穿刺針有明顯的突破感, 回抽見空氣進(jìn)入注射器, 確定穿刺針已進(jìn)入氣管后注入利多卡因, 向氣管內(nèi)推進(jìn)外套管的同時(shí), 拔出穿刺針, 將外套管保留在氣管內(nèi), 沿外套管置入導(dǎo)絲約10 cm, 拔出外套管, 沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器, 擴(kuò)張皮下組織, 沿導(dǎo)絲頭端推下擴(kuò)張鉗, 依次擴(kuò)張皮下組織和氣管前壁,沿導(dǎo)絲置入氣管套管, 拔出導(dǎo)絲和內(nèi)套管, 確認(rèn)導(dǎo)管位置,氣囊充氣并妥善固定。為了防止手術(shù)之后出現(xiàn)皮下水腫, 切口一般不予縫合。在手術(shù)結(jié)束時(shí)通常會(huì)選擇使用一塊開口紗布?jí)|于切口與導(dǎo)管之間。整個(gè)手術(shù)過(guò)程應(yīng)該保持動(dòng)作輕柔和注意力集中。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 了解病情、做好疏導(dǎo)工作。護(hù)士先要提前做好術(shù)前準(zhǔn)備,熟悉患者的病情,了解其意識(shí)狀態(tài),缺氧程度,監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度等情況,對(duì)有意識(shí)的患者,作必要的心理疏導(dǎo)和安慰,以最大限度的取得患者手術(shù)中的配合。提前準(zhǔn)備手術(shù)用物,搶救藥品及用物, 保證良好的手術(shù)環(huán)境(手術(shù)30 min前房間消毒,減少人員,保持安靜,光線充足等)2.2 術(shù)中配合 協(xié)助取合適的手術(shù)體位,手術(shù)過(guò)程中應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)展;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化,注意有無(wú)心律失常及循環(huán)不穩(wěn)定情況;保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn),及時(shí)清除氣管及口腔分泌物,置入氣管套管后應(yīng)立即充分吸痰;迅速準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,并作好各種應(yīng)急情況的處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化及呼吸變化, 監(jiān)測(cè)血氧飽和度, 氣管切開最初幾小時(shí),專人監(jiān)護(hù), 觀察有無(wú)術(shù)后出血、皮下氣腫、氣胸, 縱膈氣胸,如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后少量出血屬正常, 及時(shí)吸出血性分泌物, 24h后出血會(huì)減少, 出血量過(guò)多, 及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。如患者煩躁, 給予適當(dāng)約束, 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2.3.2 一般護(hù)理 保持室內(nèi)溫度20～22℃, 濕度50%～70%, 保持空氣新鮮, 每天開窗通風(fēng)2次, 地面消毒兩次, 嚴(yán)格探視制度, 感冒者不探視。術(shù)后24～48h取平臥位, 而后病情允許時(shí)抬高床頭15°～30°角, 利于改善通氣和供氧。按各種疾病氧療常規(guī)執(zhí)行, 每日用3%硼酸或1：5000的呋喃西林溶液口腔護(hù)理兩次, 以預(yù)防感染。保持頭頸部清潔干爽, 男患者要剃須。加強(qiáng)翻身拍背, 1次/2 h, 翻身時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行, 拍背時(shí)手呈杯狀, 自下而上, 由邊緣向中央方向振動(dòng)。胸部外傷、肋骨骨折、胸腔出血或引流者禁忌拍背。保持皮膚清潔干燥,每天做背部按摩兩次, 保護(hù)骨隆突部位。封管后應(yīng)加強(qiáng)語(yǔ)言及吞咽功能的鍛煉。留置尿管, 保持尿管通暢, 每日尿道口消毒兩次, 盡量縮短留置時(shí)間, 保持患者大便通暢, 防止便秘。

2.3.3 氣管導(dǎo)管是護(hù)理過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 具體操作如下:選擇兩條吸水性好的布帶固定于頸部,此過(guò)程應(yīng)該注意保持松緊適度, 能通過(guò)一指為宜,并打外科結(jié), 這是保證循環(huán)正常進(jìn)行的基本條件［1］。另外, 術(shù)后應(yīng)常調(diào)節(jié)固定帶松緊,使其處于既不會(huì)脫落也不會(huì)過(guò)緊影響循環(huán)的狀態(tài)。為了保證導(dǎo)管內(nèi)的濕潤(rùn)狀態(tài), 在導(dǎo)管口部遮擋以濕潤(rùn)紗布, 并且應(yīng)該及時(shí)更換保證紗布長(zhǎng)期處于適度濕潤(rùn)狀態(tài)［2］。

2.3.4 吸痰應(yīng)遵循無(wú)菌原則,吸引器裝置應(yīng)該按照患者具體情況進(jìn)行設(shè)置, 一般情況下應(yīng)該如下設(shè)置成人40 kp左右,小兒<40 kp,一次吸痰≤15 s,連續(xù)吸痰≤3 min。吸痰前后應(yīng)翻身拍背, 氧流量應(yīng)加大,3～5 L/min［3］,這是防止和對(duì)抗缺氧和低氧血癥的有效措施。經(jīng)過(guò)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié), 作者認(rèn)為吸痰管粗細(xì)對(duì)吸痰效果具有明顯影響, 通常應(yīng)該選擇吸痰管直徑約為內(nèi)套管直徑的1/3～1/2為適宜, 本組實(shí)驗(yàn)證實(shí)此直徑可以取得較好的吸痰效果。

2.3.5 氣道濕化時(shí)機(jī)也會(huì)影響到患者的康復(fù)質(zhì)量, 因此應(yīng)該盡早的在患者手術(shù)之后實(shí)施氣道濕化,臨床試驗(yàn)證實(shí)為0.9%氯化鈉250 ml +氨溴索15 mg氣管滴入, 6滴/ min, 250 ml/d。同時(shí)應(yīng)該保持一定的翻身叩背頻率,有利于痰液吸除。

2.3.6 內(nèi)導(dǎo)管的護(hù)理也較為關(guān)鍵。氣管切開手術(shù)之后患者的氣管與外界接觸充分, 較容易呈現(xiàn)出干燥狀態(tài), 因此手術(shù)后患者氣管內(nèi)易干燥、結(jié)痂,為了避免這種情況發(fā)生應(yīng)保持清潔, 無(wú)菌鑷取出痰痂, 必要時(shí)一月更換一次氣管導(dǎo)管, 有特殊病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

2.3.7 傷口周圍應(yīng)該做好消炎殺菌護(hù)理, 用生理鹽水進(jìn)行傷口消毒, 及時(shí)更換紗布?jí)|, 定期吸痰與濕化氣道, 確保氣道通暢。

2.3.8 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與防止誤吸 術(shù)后2 d可鼻飼高能量流質(zhì),床頭抬高30°～40°, 鼻飼前要徹底吸痰, 鼻飼后1 h內(nèi)不要吸痰, 以免導(dǎo)致嗆咳和誤吸。

2.3.9 心理護(hù)理 氣管切開患者由于害怕預(yù)后不良, 擔(dān)心語(yǔ)言功能和外表的不美觀, 不同程度地存在心理上的問(wèn)題,護(hù)士應(yīng)細(xì)心與患者交流, 耐心解釋氣管切開后不能言語(yǔ)的原因, 給予寫字板或認(rèn)字板并用言語(yǔ)和手勢(shì)對(duì)患者的配合表示贊賞和鼓勵(lì), 解除患者對(duì)切開的顧慮, 使其積極配合治療。

3 結(jié)果

60例重度顱腦損傷患者通過(guò)積極搶救以及科學(xué)護(hù)理, 53例患者順利度過(guò)急性期, 獲得較好的康復(fù)效果, 占患者總數(shù)的88.3%。另外有3例患者由于顱腦損傷過(guò)度嚴(yán)重出現(xiàn)死亡,占患者總數(shù)的5%。在順利度過(guò)急性期的患者中有20例出現(xiàn)了不同程度的肺部感染, 占33.3%。發(fā)生術(shù)后肺部感染的患者經(jīng)過(guò)及時(shí)的治療和科學(xué)的護(hù)理均痊愈出院。

4 討論

重度顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染給患者的生命安全帶來(lái)嚴(yán)重影響, 積極預(yù)防和妥善處理肺部感染是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題［4］。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)該做好氣管導(dǎo)管、吸痰、及傷口的消炎處理等, 這是保證患者康復(fù)和降低肺部感染發(fā)生幾率的重要環(huán)節(jié), 應(yīng)該引起高度注意。

總之, 重度顱腦損傷氣管切開患者應(yīng)該著重做好針對(duì)肺部感染的護(hù)理工作, 采取科學(xué)的護(hù)理方法, 進(jìn)行有效的氣道濕化, 以保證患者氣道分泌物及時(shí)排除, 預(yù)防窒息［5］。

［1］羅家華.重型顱腦損傷患者氣管切開的護(hù)理體會(huì).中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2010, 13(6):65-66.

［2］陳會(huì)芬.纖維支氣管鏡灌洗結(jié)合早期氣管切開防治顱腦損傷后肺部感染臨床觀察.護(hù)理研究, 2010, 24(12):3257-3258.

［3］謝美娥.重度顱腦損傷合并肺部感染病人的護(hù)理.中國(guó)民間療法, 2010, 18(4):68.

［4］李梅, 胡三蓮.重度顱腦損傷氣管切開 294 例臨床護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志, 2011, 17(23):54-55.

［5］欒穎, 聶曉飛, 候俊玲.重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染護(hù)理體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(4):240-241.