吳從友 王建華 王立偉 王榮國

麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生的藥物過敏反應(yīng)甚至是嚴重的過敏性休克屢見報道, 成為威脅麻醉安全的一個不容忽視的因素,本文對發(fā)生的20例次麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)的過敏性休克的搶救進行回顧分析。20例次患者中有1例患者兩次出現(xiàn), 其余18例為不同患者。

1 病例資料

1.1 病例1 患者, 女性, 50歲, 56 kg, 風濕性心臟病, 二尖瓣重度狹窄, 主動脈瓣重度狹窄, 三尖瓣大量返流, 備行二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)。術(shù)前肝腎功能基本正常。入室后監(jiān)測心電圖, 氧飽和度, 左橈動脈穿刺測血壓135/52 mmHg, HR 96次/min, SpO298%。開放外周靜脈, 輸注林格液, 誘導(dǎo)以咪達唑侖3 mg, 入睡后, 苯磺酸順阿曲庫銨15 mg, 芬太尼0.3 mg, 收縮壓迅速下降至60 mmHg以下并持續(xù)下降, 同時全身出現(xiàn)蕁麻疹, 紅腫, 立即行氣管插管機械通氣, 氣道壓力30 mmHg,給予快速輸液并給予多巴胺5 mg, 腎上腺素1 mg, 地塞米松10 mg, 氨茶堿0.25 g,葡萄糖酸鈣1 g無好轉(zhuǎn), 氣道壓30 mmHg左右, HR 110次/min左右, SpO2100%, 收縮壓低于40 mmHg, 開始胸外按壓, 很快出現(xiàn)心跳停止, 心電顯示直線, 繼續(xù)按壓, 手控加壓給氧, 多次給予腎上腺素, 出現(xiàn)室顫后利多卡因100 mg, 心外電除顫200 Ws, 心跳恢復(fù), 但是血壓30 mmHg左右, 給予腎上腺素等不能上升, 全身仍蕁麻疹紅腫, 很快又室顫, 心臟按壓, 同時給予葡萄糖酸鈣5g, 地塞米松20 mg, 蕁麻疹紅腫漸漸消退, 電除顫后心跳恢復(fù), 血壓逐漸上升到120/50 mmHg左右, 氣道壓20 mmHg左右, 多巴胺、腎上腺素泵入維持, 血壓平穩(wěn)。此次搶救歷時90多min, 外科醫(yī)生放棄手術(shù), 送ICU監(jiān)測, 2 h左右完全清醒拔除氣管導(dǎo)管, 停多巴胺、腎上腺素等藥物, 病情穩(wěn)定, 2 d后出院。兩月后患者再次入院要求手術(shù)治療, 由于出現(xiàn)過誘導(dǎo)導(dǎo)致的嚴重事件, 第二次換掉所有第一次的麻醉誘導(dǎo)藥物, 給予地塞米松10 mg, 依托咪脂20 mg, 哌庫溴銨8 mg, 舒芬太尼100 μg,患者再次出現(xiàn)和第一次相同的癥狀, 全身紅腫更重, 血壓持續(xù)下降, 給予快速輸液, 多次給予葡萄糖酸鈣, 腎上腺素等藥物, 無好轉(zhuǎn), 很快心跳驟停, 心臟按壓, 手控呼吸, 心電圖顯示直線, 大劑量腎上腺素、多巴胺等心電無改變, 和外科醫(yī)生商量后決定給予股動、靜脈插管行體外循環(huán)下?lián)尵?希望通過體外循環(huán)超濾等來調(diào)節(jié)內(nèi)循環(huán), 恢復(fù)心跳。外科醫(yī)生切皮時可以看到皮下滲出水腫嚴重。建立體外循環(huán)后給予超濾等調(diào)節(jié)血液酸堿電解質(zhì)等正常, 心跳仍不能恢復(fù),全身紅腫不能消退, 歷時7 min和家屬溝通后放棄搶救宣布患者死亡。

1.2 病例2 患者, 男性, 47歲, 80 kg。外傷后右側(cè)股骨骨折,全麻下行右側(cè)股骨內(nèi)固定手術(shù), 術(shù)前各項檢查正常, 無過敏史, 入室后心電監(jiān)測, 右袖帶量無創(chuàng)血壓, 給予左橈動脈穿刺測壓135/78 mmHg, 心率72次/min, 靜脈通路為右上肢, 誘導(dǎo)給咪達唑侖5 mg, 患者入睡, 芬太尼0.1 mg, 面罩加壓給氧,給予苯磺酸順阿曲庫銨5 ml(1 mg/ml)時袖帶正充氣量血壓,停止給藥, 此時看到順著靜脈通路開始紅腫, 蕁麻疹沿著靜脈通路兩側(cè)出現(xiàn), 隨袖帶放氣向全身發(fā)展, 血壓快速下降,最低到約50/30 mmHg, 從發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)紅腫開始給地塞米松10 mg, 葡萄糖酸鈣靜脈推注, 同時給予氣管插管機械通氣, 快速輸液, 腎上腺素1 mg, 葡萄糖酸鈣5 g, 左右血壓不再下降, 蕁麻疹紅腫不再增加, 繼續(xù)推注葡萄糖酸鈣, 蕁麻疹紅腫慢慢消退, 直到蕁麻疹基本消退停止, 總計用葡萄糖酸鈣8 g, 血壓上升到120/60 mmHg左右, 心率90次/min左右, 追加芬太尼0.2 mg, 派庫溴銨4 mg, 泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉手術(shù)開始,2 h后手術(shù)結(jié)束, 復(fù)蘇室蘇醒后回病房。10 d后痊愈出院。此例判斷為苯磺酸順阿曲庫銨引起的過敏反應(yīng)。

1.3 病例3 患者男性, 56歲, 72 kg, 胃癌, 全麻下胃癌根治術(shù), 術(shù)前各項檢查正常, 無藥物過敏史, 心電、SpO2監(jiān)測、左橈動脈穿刺測動脈壓下, 給予咪達唑侖3 mg、苯磺酸順阿曲庫銨15 mg、芬太尼0.4 mg誘導(dǎo)氣管插管, 血壓97/54 mmHg, 心率65次/min, SpO2100%, 機械通氣正常, 輸液為羥乙基淀粉, 隨后出現(xiàn)血壓持續(xù)下降, 心率緩慢加快, 收縮壓低于70 mmHg時給腎上腺素1 mg, 地塞米松20 mg, 多巴胺20 mg同時全身出現(xiàn)嚴重蕁麻疹紅腫, 停羥乙基淀粉, 葡萄糖酸鈣2 g快速推注, 加快輸液, 血壓仍不能停止下降, 很快心跳停止, 心臟按壓, 加快輸液, 手控通氣, 加大腎上腺素用量,葡萄糖酸鈣推注到蕁麻疹開始消退停止, 體外除顫后心跳恢復(fù), 血壓上升到110/66 mmHg左右, 心率100次/min, 和外科醫(yī)生和家屬協(xié)商手術(shù)繼續(xù), 以丙泊酚, 瑞芬太尼, 苯磺酸順阿曲庫銨維持麻醉, 手術(shù)中血壓心率穩(wěn)定, 130 min后手術(shù)結(jié)束送ICU, 2 d后完全清醒回病房, 10 d后痊愈出院。此患者因沒進行檢測, 只是懷疑為羥乙基淀粉引起。

其他16例患者, 均是誘導(dǎo)用藥或誘導(dǎo)氣管插管后出現(xiàn)的全身蕁麻疹紅腫血壓急劇下降, 經(jīng)地塞米松, 腎上腺素,大量葡萄糖酸鈣, 多巴胺等處理后血壓恢復(fù)全身蕁麻疹紅腫消退, 并完成手術(shù), 安全出院。

2 討論

2.1 藥物過敏 麻醉期間發(fā)生的藥物過敏反應(yīng)甚至是嚴重的過敏性休克屢見報道, 成為威脅麻醉安全的一個不容忽視的因素, 一旦發(fā)生如不能及時的診斷并治療后果是十分兇險的, 死亡率高達3%～l0%［1］。20例次中有1例因合并有嚴重的心臟病, 而且是第二次嚴重過敏導(dǎo)致死亡, 其他幾例次都搶救成功, 及時發(fā)現(xiàn)及時搶救極為重要。當然即使搶救及時、措施齊全也不能保證搶救都能成功。

2.2 過敏藥物 引起過敏性休克的原因和藥物多種多樣,有患者本身的體質(zhì)問題, 也有藥物引起, 文獻報道引起過敏的麻醉用藥極多 ：有丙泊酚［2,3］、七氟醚［4］、異氟醚［5］、肌松藥 (羅庫溴銨 )［6］、擴容藥物 (羥乙基淀粉 130/0.4)［7］、血定安［8］等, 甚至抗過敏的葡萄糖酸鈣也有報道［9］。麻醉誘導(dǎo)都為靜脈用藥, 且用藥種類也多而復(fù)雜, 同時還有術(shù)前用藥等, 20例次患者中有1例確診為苯磺酸順阿曲庫銨引起,1例只疑似羥乙基淀粉引起, 1例患者兩次用阿片受體激動劑, 雖然不是同一藥物也值得懷疑為阿片受體激動劑引起,其他無法判斷, 但從臨床表現(xiàn)均是明顯的過敏反應(yīng)。

2.3 搶救藥物及措施 一旦發(fā)生過敏性休克, 應(yīng)當立即停止使用所有麻醉藥物和可能導(dǎo)致過敏的藥物, 給予抗過敏、減少組胺釋放藥物治療, 抗休克以及對癥處理的藥物, 尤其是起效迅速的藥物。地塞米松、葡萄糖酸鈣、腎上腺素、氨茶堿等為最常使用的藥物, 腎上腺素對于過敏性休克的治療是首選藥物, 腎上腺素同時激動α和β腎上腺素能受體收縮血管, 增強心肌收縮血壓提升, 也可以擴張支氣管平滑肌緩解氣道痙攣。由于過敏引起毛細血管擴張, 血管壁通透性增加, 有效血容量嚴重不足, 快速輸液擴充血容量也極為重要。葡萄糖酸鈣的大量應(yīng)用, 鈣離子能改善細胞膜的通透性,增加毛細血管的致密性使?jié)B出減少, 起到抗過敏作用。搶救成功的患者都使用大劑量的葡萄糖酸鈣, 而且能快速提升血壓, 改善休克狀態(tài)。體外循環(huán)也作為搶救的手段, 但也不是萬能的。

2.4 預(yù)防和減輕麻醉誘導(dǎo)發(fā)生的藥物過敏反應(yīng), 麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生過敏性休克的嚴重程度和持續(xù)時間, 主要在于進入體內(nèi)藥物的多少和患者對藥物的反應(yīng)程度, 麻醉前了解患者的藥物過敏史, 對高敏患者尤其要加以重視。藥物應(yīng)用時可以先少量給予試驗, 如病例2, 在推注藥物過程中由于袖帶量血壓, 藥物進入全身時間延長, 先在局部引起反應(yīng), 同時藥物給的少, 搶救就容易, 也可以判斷引起過敏反應(yīng)的藥物種類。

麻醉誘導(dǎo)發(fā)生的嚴重的藥物過敏反應(yīng), 雖然少見, 但相當兇險, 及時發(fā)現(xiàn), 積極搶救, 合理用藥才能化險為夷。預(yù)防和減少過敏反應(yīng)的發(fā)生是重點。

［1］馬永國.麻醉過程中過敏性休克的治療.中外健康文摘, 2011,8 (2):50.

［2］張亞平, 孟令瑞.異丙酚麻醉導(dǎo)致嚴重過敏性休克搶救一例.中國中醫(yī)藥咨訊, 2011, 3 (11):117.

［3］代春雨.異丙酚麻醉導(dǎo)致嚴重過敏性休克搶救1例.中外健康文摘, 2011, 8(3):378-379.

［4］熊婭琴, 鐘光宇, 黃蔚, 等.七氟醚致嚴重過敏性休克一例.臨床麻醉學雜志, 2011, 27(2):132.

［5］肖志剛, 王萍, 侯曉延, 等.異氟醚致嚴重過敏性休克1例.武警醫(yī)學, 2005 , 16(12):951.

［6］陳晴莎, 蔡瑛, 角述蘭, 等.羅庫溴銨致過敏性休克二例.海南醫(yī)學, 2009, 20(1):143-144.

［7］王警衛(wèi), 王軍, 張婉聰, 等.全身麻醉中羥乙基淀粉130/0.4致過敏性休克1例.武警醫(yī)學院學報, 2011, 20(1):59-60.

［8］鄭世明.血定安致過敏性休克1例搶救分析.中國誤診學雜志,2008, 8(28):7027-7028.

［9］徐奇?zhèn)?.葡萄糖酸鈣注射液致過敏性休克1例.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)), 2010, 12(230) :127.