冉冬梅

輸卵管假癌性增生文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)外很少, 而AIDS合并肺結(jié)核伴發(fā)輸卵管假癌性增生則極為罕見(jiàn)。本文報(bào)告1例AIDS合并肺結(jié)核伴輸卵管假癌性增生臨床病理特點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 患者資料及病理表現(xiàn)

1.1 一般資料 患者, 女, 38歲, 痛經(jīng)5年, 經(jīng)量增多兩年。B超提示：子宮體積增大約104 mm×127 mm, 聲增強(qiáng)不均勻, 內(nèi)可及斑片狀無(wú)回聲區(qū)。右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一個(gè)34 mm×33 mm的嚢性回聲, 壁薄光滑。5年前患AIDS合并肺結(jié)核治療兩年緩解。20 d前B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤及右附件囊腫入院。入院后PPD實(shí)驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性；痰涂片查到抗酸桿菌；血結(jié)核分枝桿菌T細(xì)胞檢測(cè)(T-SPOT.TB)結(jié)果：經(jīng)結(jié)核特異性RDI基因編碼抗原A和B刺激后：淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測(cè)定A(ESAT-6) 944(SFCs/106PBMC), 淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測(cè)定B(CFP10) 536 (SFCs/106PBMC),參 考 值 <24( SFCs/106PBMC)。血HIV初篩及確證實(shí)驗(yàn)均陽(yáng)性；胸部CT示:左上肺結(jié)核,部分病灶鈣化；婦科以“盆腔包塊性質(zhì)待查”行剖腹探查術(shù), 術(shù)中見(jiàn)子宮均勻性增大如孕4個(gè)月大小, 右卵巢囊腫約4 cm×3 cm, 右側(cè)輸卵管增粗約2 cm, 呈結(jié)節(jié)狀, 左側(cè)輸卵管表面光滑, 未見(jiàn)結(jié)節(jié)。

1.2 病理檢查 大體觀察見(jiàn)次切子宮體積17 cm×16 cm×11 cm,宮腔內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)直徑約11 cm的類圓形腫物, 無(wú)包膜, 切面灰白灰紅, 實(shí)性,質(zhì)韌；附帶右側(cè)輸卵管, 右側(cè)輸卵管長(zhǎng)5.5 cm, 直徑2.0 cm, 傘端開(kāi)口開(kāi)放, 縱向剖開(kāi)輸卵管見(jiàn)管壁厚約1.0 cm, 黏膜面見(jiàn)明顯結(jié)節(jié), 切面灰白質(zhì)脆。另見(jiàn)灰白囊性半透明腫物一個(gè), 體積4 cm×2 cm×1.5 cm, 內(nèi)含透明清亮液。術(shù)后右側(cè)輸卵管假癌性增生石蠟切片局灶增多的輸卵管黏膜上皮形成篩狀結(jié)構(gòu)的多個(gè)腺樣間隙, 細(xì)胞界限不清, 腺體增生, 腺體比較規(guī)則, 腺上皮細(xì)胞多呈單層排列, 腺體之間無(wú)“背靠背”、“共壁”等現(xiàn)象, 細(xì)胞核增大濃染, 有輕度異形,核大, 核膜厚, 染色質(zhì)不均。

1.3 免疫組化 右側(cè)增生輸卵管P53(-), CEA(-), KI-67<+4%。

1.4 病理診斷 ①右側(cè)輸卵管假癌性增生。②子宮平滑肌肌瘤。③右側(cè)卵巢漿液性囊腫。

2 討論

2.1 女性生殖系統(tǒng)非腫瘤性病變輸卵管假癌性增生極易與惡性腫瘤相混淆 這種假惡性病變應(yīng)引起病理醫(yī)師和婦科醫(yī)師高度重視, 把臨床與病理緊密結(jié)合才能避免誤診：本例輸卵管假癌性增生患者為年齡38歲年輕婦女, 有盆腔炎性病變, 不僅見(jiàn)于肺結(jié)核, 還見(jiàn)于感染性疾病AIDS;而輸卵管癌多見(jiàn)于老年人。假癌性增生肉眼看不見(jiàn)腫塊, 腺癌肉眼可見(jiàn)腫塊, 其鏡下特征為:①假癌性增生的上皮細(xì)胞呈輕-中度異型, 僅半數(shù)見(jiàn)有核仁, 核分裂像不常見(jiàn)。腺癌上皮細(xì)胞呈中-重度異型性, 核仁明顯, 核分裂像多見(jiàn)。②假癌性增生雖然經(jīng)常形成假腺樣結(jié)構(gòu), 但不出現(xiàn)實(shí)性團(tuán)塊；腺癌有或多或少實(shí)性區(qū)域。③間皮的假癌性增生的特征是腺體襯以輕度異型的立方狀上皮, 且與漿膜面平行。④假癌性增生的上皮陷入肌層, 形成不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)并有明顯的間質(zhì)增生。

2.2 免疫組化鑒別反應(yīng)性間皮細(xì)胞增生與腺癌 本病例右側(cè)增生輸卵管P53(-),CEA(-), KI-67<+4%支持輸卵管假癌性增生。

2.3 鑒別診斷應(yīng)該包括病史、輸卵管肉眼檢查及組織學(xué)特征 由于假癌性增生患者普遍年輕, 與癌鑒別的重要性在于避免對(duì)年輕女性進(jìn)行錯(cuò)誤的根治手術(shù), 給患者以適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

3.1 輸卵管上皮的假癌性增生不僅可見(jiàn)于結(jié)核, 也可見(jiàn)于其他細(xì)菌感染性炎癥。上皮的增生性改變包括形成皺襞及篩孔狀結(jié)構(gòu), 細(xì)胞輕-中度多形性、深染和核分裂活動(dòng), 增生的黏膜可呈腫塊狀向腔內(nèi)突出, 也可像結(jié)節(jié)性輸卵管炎那樣陷入肌層, 加上炎癥引起的間質(zhì)反應(yīng), 類似浸潤(rùn)性腺癌(假癌性輸卵管炎), 而且間皮細(xì)胞可有假腺性增生, 與漿膜炎癥和纖維化結(jié)合在一起易誤診為穿透管壁的癌。在鑒別炎性病變引起的假癌性增生和癌時(shí), 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①輸卵管癌多發(fā)生于老年人；而假癌性增生一般發(fā)生于有盆腔炎性病變的年輕婦女。②大多數(shù)癌肉眼可見(jiàn)到明顯病變, 可伴明顯炎癥, 高度核異型；而假瘤樣增生為鏡下偶然發(fā)現(xiàn), 無(wú)高度細(xì)胞異性。③伴假癌性增生的間皮中, 間皮細(xì)胞常排列成行,一般僅呈輕度異形性［1］。

3.2 輸卵管增生性上皮病變可見(jiàn)于輸卵管結(jié)扎或切除標(biāo)本的組織學(xué)檢查中。顯示下列一個(gè)或多個(gè)特征：細(xì)胞核密集、復(fù)層化, 極向消失, 輕到中度非典型性, 偶可見(jiàn)核分裂像、嗜酸性化生, 以及乳頭形成［2-4］。輕度改變非常常見(jiàn), 有研究顯示83%的受檢輸卵管可見(jiàn)輕度改變［5］。明顯的改變通常伴發(fā)于其他病變, 諸如輸卵管炎、BRCAI基因突變攜帶者、外源性或內(nèi)源性雌激素刺激(包括服用三苯氧胺)以及卵巢的交界性腫瘤［5-9］。更嚴(yán)重且罕見(jiàn)的增生性病變, 稱作腺瘤樣增生、非典型增生及原位癌, 可能是輸卵管癌的前期病變［3,10］。診斷非典型增生, 需要觀察到中-重度核異性, 原位癌的診斷要觀察到有“細(xì)胞學(xué)惡性的細(xì)胞核”以及病理性核分裂像［5］。

一項(xiàng)針對(duì)26名BRCA1/BRCA2突變女性接受了預(yù)防性卵巢切除術(shù)和輸卵管切除術(shù)的研究發(fā)現(xiàn), 有2例具有輸卵管非典型增生, 2例出現(xiàn)輸卵管原位癌, 明顯高于對(duì)照組［11］。這些結(jié)果表明預(yù)防性卵巢切除應(yīng)該同時(shí)切除輸卵管［12］。

3.3 在慢性輸卵管炎中可發(fā)生酷似癌的假癌性增生病變。假癌性增生在切除的輸卵管標(biāo)本中, 尤其經(jīng)輸卵管結(jié)扎的病例, 鏡下可見(jiàn)黏膜細(xì)胞核密集, 復(fù)層化, 極向紊亂, 核增大,染色質(zhì)增加。正常3層細(xì)胞不能分辨, 甚至呈輕-中-重度非典型增生。其胞質(zhì)嗜酸性或黏液化生及乳頭形成, 甚至可見(jiàn)乳頭狀上皮簇。于癌相似之處表現(xiàn)在：由于增生的輸卵管上皮和活躍的增生的間皮, 造成假腺和篩狀結(jié)構(gòu)彌漫于管壁；如果病理形態(tài)表現(xiàn)有顯著的慢性炎, 細(xì)胞核輕度異型, 核分裂象少見(jiàn)或不見(jiàn),缺乏標(biāo)志性的彌漫或?qū)嵭缘陌┬陨掀ぴ錾?無(wú)明確浸潤(rùn), 則應(yīng)首先考慮為腺瘤樣增生或假癌性增生。

綜合文獻(xiàn)所述, 輸卵管增生性病變與慢性輸卵管炎及輸卵管肉芽腫性病變有關(guān)外, 與外源性及內(nèi)源性雌激素刺激以及卵巢的交界性漿液性腫瘤有關(guān), 與卵巢產(chǎn)生雌激素的腫瘤如卵泡膜細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤有關(guān), 與子宮內(nèi)膜增生性病變及子宮內(nèi)膜癌伴發(fā), 由于彼此存在相關(guān)性, 被認(rèn)為是Mvlerian管源性的癌在發(fā)生中存在的一種綜合效應(yīng)。最近, 輸卵管的不典型增生發(fā)現(xiàn)于因乳腺癌應(yīng)用他莫昔芬治療的患者［3］。

3.4 輸卵管癌多發(fā)生于老年婦女, 好發(fā)年齡為50～55歲。輸卵管癌僅占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.3%, 外觀形態(tài)似輸卵管積液或積膿, 早期切面呈局限菜花狀, 切面灰白細(xì)膩,質(zhì)脆;而輸卵管結(jié)核性假癌性增生一般發(fā)生于20～40歲生育年齡婦女, 盆腔結(jié)核及炎性病變的年輕婦女, 輸卵管結(jié)核往往是全身結(jié)核的組成部分, 可經(jīng)肺部結(jié)核病灶血行播散而來(lái), 或有腹膜、腸系膜、淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)淋巴管或直接播散,由于輸卵管結(jié)核桿菌感染后, 常發(fā)生變形, 管壁明顯增厚、粘連, 并伴有不同程度的炎性破壞, 故在術(shù)中快速冰凍診斷中易誤診為惡性腫瘤, 所以在術(shù)前了解病史和術(shù)中仔細(xì)閱片并尋找典型的病理特征, 才能提高術(shù)中快速冰凍病理診斷的準(zhǔn)確性［14］。

3.5 大多數(shù)癌肉眼可見(jiàn)明顯病變, 可能是彌漫性或形成一個(gè)孤立的局部結(jié)節(jié), 呈粉色到棕褐色到白色, 質(zhì)地從糟脆到硬韌不等, 鏡下間質(zhì)炎性反應(yīng)不明顯, 細(xì)胞有高度核異型；而結(jié)核性假癌性增生肉眼可見(jiàn)管壁彌漫增厚, 一般不形成局部結(jié)節(jié)或即便形成局限性結(jié)節(jié), 切面灰白且黃, 與周圍黏膜色澤相近, 有時(shí)伴有干酪樣壞死, 同時(shí)伴有明顯炎癥, 無(wú)高度細(xì)胞異型性, 所以在術(shù)中冰凍診斷時(shí)需要認(rèn)真觀察大體標(biāo)本 , 取材充足 , 多方位觀察［15］。

3.6 輸卵管腺癌多為乳頭狀型和腺泡型, 癌組織大部存在于輸卵管的黏膜層, 大多能看到乳頭狀結(jié)構(gòu), 肌層癌灶多散在分布, 細(xì)胞有明顯異型性, 在早期癌變處可找到正常到癌變的過(guò)渡形態(tài)；而假癌性增生輸卵管黏膜增生形成腺樣或篩狀結(jié)構(gòu), 很少形成乳頭樣結(jié)構(gòu), 并可見(jiàn)典型的結(jié)核結(jié)節(jié)或炎性病變, 所以應(yīng)診斷為輸卵管結(jié)核, 不要誤診為輸卵管癌［16］。

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