李湘 于世彥 劉雪梅

剖宮產(chǎn)后下肢深靜脈栓塞是產(chǎn)后病, 屬產(chǎn)后感染, 多繼發(fā)于盆腔靜脈炎, 病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。中醫(yī)主要為產(chǎn)后體虛, 感染邪毒, 正邪交爭, 或敗血停滯, 營衛(wèi)不通。產(chǎn)后感染是產(chǎn)科危重癥, 治療不當(dāng)或延誤治療可導(dǎo)致膿毒血癥、敗血癥、休克, 甚至危及生命,針對中西醫(yī)病因,作者采用中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈栓塞取得較好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近20年來, 山東省即墨市第五人民醫(yī)院共行剖宮產(chǎn)術(shù)6917例, 選擇其中發(fā)生下肢深靜脈栓塞患者26例, 發(fā)病年齡為26～39歲, 平均年齡29歲。初產(chǎn)婦16例, 經(jīng)產(chǎn)婦10例。孕周：36～37+6周3例, 38～41+6周13例,≥42周10例。剖宮產(chǎn)指征：頭盆不稱10例, 臀位3例,巨大兒5例, 子宮收縮乏力4例, 前置胎盤2例, 胎盤早剝1例, 胎兒宮內(nèi)窘迫1例。手術(shù)時間：最長1小時30分, 最短26 min, 平均45 min。以上患者均出現(xiàn)產(chǎn)后深靜脈栓塞,隨機(jī)分為治療組與對照組, 各13例, 兩組患者一般資料性別、年齡、發(fā)病時間、病情、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者發(fā)病時間為剖宮產(chǎn)術(shù)后3～15 d, 術(shù)后持續(xù)低熱, 所有患者均不同程度出現(xiàn)下肢痛疼, 腫脹, 站立時加重, 行走困難, 局部靜脈壓痛, 溫度升高, 有時可觸及硬索狀靜脈, 皮膚發(fā)白, 習(xí)稱“股白腫”［1］。發(fā)病部位：左下肢18例, 雙下肢8例, 其中, 小腿靜脈栓塞18例, 髂內(nèi)靜脈栓塞8例。實驗室檢查, 白細(xì)胞總數(shù)明顯升高, 中性粒細(xì)胞增高,有核左移現(xiàn)象, 并有中毒顆粒, 所有患者血小板、出凝血時間均正常。

1.3 治療方法 對照組, 臥床休息并抬高患肢, 局部理療,全身給予足量抗生素抗感染。抗凝治療：NS 250 ml+肝素100 mg靜脈滴注, 6 h/次, 體溫下降后, 改為2次/d；低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注, 2次/d；尿激酶40萬U加入5%葡萄糖液中靜脈滴注, 用藥期間檢測凝血功能。病情穩(wěn)定后,繼服阿司匹林及潘生丁。病情重者除上述治療外, 患肢纏繞彈力繃帶或穿彈力襪3～6個月。治療組在以上治療的基礎(chǔ)上內(nèi)服清營逐淤湯［2］, 當(dāng)歸12 g、生地15 g、連翹12 g、玄參12 g、丹皮12 g、麥冬12 g、銀花12 g、赤芍15 g、白芍15 g、枳殼12 g、桃仁12 g、紅花10 g、牛膝12 g、地龍12 g、青蒿12 g、水煎服, 2次/d。辨證加減：寒濕如絡(luò)、經(jīng)脈不通者加桂枝10 g、莪術(shù)15 g, 去銀花、連翹、麥冬；脾虛者加黨參10 g、黃芪10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g。外敷五味消毒湯：黃柏30 g、麝香0.2 g、白丑30 g、蒼術(shù)30 g、白附片10 g、研細(xì)末, 兌白酒、蜂蜜, 調(diào)和, 隔日換藥一次。以上治療15 d為一個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的生命體征, 臨床癥狀, 抽取空腹靜脈血進(jìn)行化驗檢查對比, 觀察預(yù)后改善情況及有無并發(fā)癥。

1.5 治療標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者生命體征穩(wěn)定, 臨床癥狀消失,局部及全身檢查均無異常, 各項化驗檢查正常, 隨訪3年后能正常參加體力勞動, 無后遺癥。顯效：患者生命體征正常,癥狀及體征基本消失, 站立及行走時間長時局部有痛疼, 實驗室各項化驗檢查未恢復(fù)到正常值。無效：患者生命體征及癥狀體征無明顯改善, 各項檢查結(jié)果無改善?？傆行剩街斡?顯效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗, P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

一個療程后, 治療組治愈9例, 顯效3例, 無效1例。顯效的3例繼續(xù)治療3 d后癥狀減輕, 其中2例繼續(xù)治療7 d后痊愈, 其中1例繼續(xù)治療7 d后痊愈, 無效的1例轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療。所有治愈后的患者, 都繼服清營逐淤湯一周加以鞏固, 治愈后隨訪三年均無復(fù)發(fā), 無任何后遺癥, 能正常參加體力勞動, 總有效率91.6%。對照組治療一個療程后,治愈4例, 其中半年后復(fù)發(fā)1例；顯效8例, 其中有2例一年后復(fù)發(fā), 且一年后不能參加體力勞動；無效1例, 總有效率67.1%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

本病發(fā)病機(jī)理［3］多因妊娠期盆腔血管擴(kuò)大, 負(fù)壓增加,髂內(nèi)靜脈回流緩慢, 術(shù)后剝離面的栓塞性血管成為細(xì)菌滋長的良好基地, 如受感染即可侵入子宮靜脈而擴(kuò)散到髂總、下肢、卵巢、甚至左腎靜脈, 血栓隨之延伸,治療不當(dāng), 可危及生命。故西醫(yī)治療必須全身用足量抗生素, 因血栓的擴(kuò)延及栓塞不可預(yù)料, 必須迅速給予抗凝治療。靜脈滴注低分子右旋糖酐, 可增加血容量, 減低血液黏稠度, 防止血小板聚合。靜脈滴注尿激酶, 加快療效進(jìn)展。輔以阿司匹林和潘生丁也有防止血小板聚合的作用。抬高患肢, 局部理療, 可增加靜脈回流, 減輕水腫。中醫(yī)認(rèn)為本病為濕熱入絡(luò)或寒濕阻滯, 感染邪毒不解, 火熱熾盛, 加之產(chǎn)后元氣大傷, 邪毒內(nèi)陷,熱入營血, 營衛(wèi)不通, 郁而發(fā)熱。故治療以清營解毒、涼血化瘀、散瘀泄熱為主要治療方法, 清營逐瘀湯主要功能清營涼血、活血逐淤、散瘀泄熱, 佐疏通脈絡(luò), 方中當(dāng)歸、白芍補(bǔ)氣、補(bǔ)血、活血, 養(yǎng)肝和營、消腫、止痛；桃仁、紅花連用活血、祛瘀；牛膝引血下行；青蒿清虛熱；赤芍, 丹皮活血行氣；玄參、生地清熱涼血；連翹、銀花、麥冬則清熱、解毒；枳殼主要作用理氣；上述中藥配伍早期運用, 可補(bǔ)益氣血、養(yǎng)血活血、舒筋通絡(luò)、清熱解毒, 祛瘀活血, 可抑制血栓形成, 降低體內(nèi)高凝狀態(tài), 促進(jìn)血栓溶解, 在此應(yīng)用恰到好處。五味消毒湯主要清熱解毒, 涼血化瘀, 黃柏清熱燥濕；麝香清熱開竅；白丑清熱解毒；蒼術(shù)活血祛瘀；白附片行氣止痛；上述中藥用蜂蜜調(diào)和局部治療效果最佳。根據(jù)多年的工作經(jīng)驗, 本病應(yīng)以預(yù)防為主, 包括：①妊娠期應(yīng)避免長時間站立,睡眠時可抬高患肢。②術(shù)前可應(yīng)用小劑量肝素或低分子右旋糖酐。③避免輸入對靜脈有刺激性的溶液, 并經(jīng)常更換輸液部位。預(yù)防恰當(dāng), 患病率小；一旦患病, 采用中西醫(yī)結(jié)合, 療效明顯, 不易復(fù)發(fā), 無后遺癥, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］尤昭玲.中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué).第2版.中國中醫(yī)藥出版社,2006: 343-346.

［2］胡熙明.中國中醫(yī)秘方大全.文匯出版社, 2006:121-123.

［3］張素萍.剖宮產(chǎn)后下肢血栓性靜脈血栓形成11例.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生, 2006, 3(9): 46-47.