毛云高 魏艷翎 艾剛鋒 肖杰 張艷

食管黏膜下腫瘤(esophageal submucosal tumors, EST)是胃鏡檢查常見的病變, 但常規(guī)胃鏡檢查難以準(zhǔn)確判斷其大小、性質(zhì)與來源, 不利于及時(shí)開展有效治療［1］。超聲胃鏡檢查(endoscopic ultrasonography, EUS)能清晰現(xiàn)實(shí)食管壁層次結(jié)構(gòu)與鄰近臟器、組織, 還能進(jìn)一步確定治療方案。吉林省前衛(wèi)醫(yī)院應(yīng)用超聲胃鏡診治食管黏膜下腫瘤取得了較為理想的臨床效果, 現(xiàn)做報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2010年10月～2012年10月在本院行超聲胃鏡診斷與治療的食管黏膜下腫瘤患者28例, 其中男18例, 女10例, 年齡27～70歲, 平均(50.4±3.6)歲。常規(guī)胃鏡檢查提示食管黏膜下腫瘤, 上段2例, 中段20例,下端6例, 內(nèi)徑下表現(xiàn)為圓形或類圓形隆起, 質(zhì)軟, 表面黏膜完整。

1.2 檢查方法 采用日本PANTAX超聲胃鏡, 探頭頻率為5～7.5 MHz, 縱軸電子線陣扇掃?；颊咴谄胀▋?nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有食管黏膜下隆起性病變后, 退出胃鏡, 行超聲內(nèi)鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況 超聲胃鏡檢查在28例食管黏膜下腫瘤患者中, 有19例為來源于黏膜肌層及固有基層的食管平滑肌瘤,邊界清晰, 薄膜光整, 呈橢圓形或梭形, 內(nèi)部回聲均勻, 無浸潤(rùn)生長(zhǎng)。其中, 13例為來源于管道5層結(jié)構(gòu)中的第2層黏膜肌層, 6例為來源于管道5層結(jié)構(gòu)中的第2層黏膜肌層。

食管囊腫4例, 聲像圖表現(xiàn)為第3層內(nèi)存在邊界清晰、平滑的無回聲區(qū), 透聲性良好。

黏膜增厚1例。腔外大血管壓迫6例, 食管5層結(jié)構(gòu)清晰,無異常, 可能為腔外血管壓迫。

2.2 治療情況 13例來源于黏膜肌層及固有基層的食管平滑肌瘤均行黏膜切除術(shù), 在腫瘤部位黏膜下注入1:10000腎上腺素鹽水隆起病灶, 與黏膜下層次充分分離, 以圓套器套住病灶, 與黏膜下層充分分離, 以高頻電流切除, 所有病灶均完整切除, 未發(fā)生穿孔或出血。其余6例來源于固有肌層的平滑肌瘤, 有1例進(jìn)行外科手術(shù)治療, 切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查, 提示為源于固有肌層的平滑肌瘤, 直徑為1.6～3.3 cm。

4例食管囊腫行內(nèi)鏡直視下穿刺抽液, 然后注入少量硬化劑治療, 其余未進(jìn)行治療。所有患者均進(jìn)行為期1年以上的隨訪, 未發(fā)現(xiàn)明顯變化。

3 討論

食管黏膜下腫瘤在常規(guī)胃鏡檢查中較為常見, 由于其表面覆蓋有正常黏膜, 難以獲取病理組織進(jìn)行活組織檢查［2］,因此, 黏膜活檢與常規(guī)胃鏡檢查對(duì)食管黏膜下腫瘤很難起到有效結(jié)果。隆起不明顯且范圍較大的還需要借助壁外壓迫進(jìn)行鑒別。同時(shí), 由于腹部脂肪較多, 在脂肪、胃腸道氣體及骨骼的干擾下, 以較遠(yuǎn)距離進(jìn)行監(jiān)測(cè)的超聲探頭也難以獲取滿意的治療效果。

超聲胃鏡檢查可清晰顯示食管壁的層次結(jié)構(gòu), 利用超聲胃鏡檢查食管隆起性病變, 其層次結(jié)構(gòu)與組織學(xué)結(jié)構(gòu)以及超聲回聲特點(diǎn)具有明顯的對(duì)應(yīng)關(guān)系［3］, 如位于黏膜下層的囊腫,為邊界清晰, 邊緣平滑的無回聲區(qū), 腔外血管壓迫則顯示為腔外無回聲區(qū)壓迫食管壁, 食管5層結(jié)構(gòu)清晰, 無異常。因此,可根據(jù)病灶回聲與消化管管壁的關(guān)系鑒別黏膜下腫瘤及源于黏膜的病灶、消化管隆起, 還能根據(jù)內(nèi)部回聲特點(diǎn)來定性判斷病灶?？梢哉f, 超聲胃鏡檢查是診斷食管黏膜下腫瘤的優(yōu)良手段。

食管平滑肌腫瘤是最為常見的食管黏膜下腫瘤, 約占食管良性腫瘤的50%～90%, 本組共19例患者, 占67.8%, 與相關(guān)報(bào)道符合。在EUS下, 平滑肌瘤表現(xiàn)為黏膜肌層與固有肌層的低回聲, 成梭形、圓形、半圓形, 邊界清晰, 大小約為3 cm, 有完整的回聲包膜, 內(nèi)部回聲均勻, 對(duì)周圍無侵襲, 無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管囊腫多見于食管中下段, 若囊腫較大,還會(huì)引起壓迫癥狀, 或?qū)е轮夤軘U(kuò)張、肺炎, 或形成瘺道。在EUS下表現(xiàn)為黏膜下層無回聲, 成圓形、橢圓形, 邊界清晰,不侵及食管壁, ?？紤]為大血管壓迫。本組有4例食管第一層增厚, 其他層結(jié)構(gòu)完整。

在治療方面, 對(duì)于源于固有肌層的病變, 單純內(nèi)鏡下切除易導(dǎo)致穿孔。本次研究中, 對(duì)13例源于黏膜肌層的平滑肌瘤采取黏膜下注射生理鹽水的圈套切除術(shù), 所有病變均得到順利切除, 未發(fā)生出血或穿孔。術(shù)中應(yīng)用的腎上腺素鹽水能使病灶更易與黏膜下層分離, 從而減少出血及穿孔的可能性。本組中, 1例來源于固有肌層的腫瘤實(shí)施外科手術(shù)治療,其余進(jìn)行隨訪。

結(jié)合臨床實(shí)踐和國內(nèi)外相關(guān)研究, 作者認(rèn)為：侵犯1～3層的病變適合進(jìn)行胃鏡治療, 侵犯4～5層的病變胃鏡下難以完全切除, 且易發(fā)生穿孔, >3.0 cm的病灶建議手術(shù)切除,1.0 cm左右的病灶建議定期隨訪［4］, 惡性病變應(yīng)盡快實(shí)施手術(shù)治療?？偠灾? 超聲胃鏡檢查是診斷食管黏膜下腫瘤的有效方法, 對(duì)其治療也具有重要的指導(dǎo)意義。

［1］陳浩,林李淼,夏宣平,等.電子胃鏡和超聲內(nèi)鏡在上消化道黏膜下病變中診斷比較的研究.安徽醫(yī)學(xué), 2008,29(03):288-290.

［2］張蓉,李傳行,高小燕,等.食管黏膜下腫瘤的超聲內(nèi)鏡診斷與內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療.中國內(nèi)鏡雜志, 2010,16(01):21-24.

［3］彭傳輝,夏曉勤,牛潤(rùn)章,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療食管平滑肌瘤60例.實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2011,28(07):638-638.

［4］陳淑梅,陳淑良.超聲胃鏡檢查的護(hù)理干預(yù).基層醫(yī)學(xué)論壇,2011, 15(24):726-727.