劉益軍

髕骨是全身最大的籽骨, 是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成部分, 起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)并增強(qiáng)股四頭肌肌力和伸直膝關(guān)節(jié)最后10°～15°的滑車作用。髕骨骨折的發(fā)生率約占全身部位骨折的1%。髕骨骨折也是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因其關(guān)節(jié)面復(fù)位要求高, 故以手術(shù)治療為主。手術(shù)的目的是恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整, 恢復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部的橫行斷裂, 早期進(jìn)行股四頭肌和膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉, 最終恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能［1］。目前臨床對(duì)髕骨骨折的內(nèi)固定多采用鋼絲環(huán)扎、張力帶、聚髕器內(nèi)固定、外固定器外固定等。江蘇鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)步鳳中心衛(wèi)生院從2005年1月～2012年10月,采用改良鋼絲環(huán)扎張力帶法治療髕骨骨折85例, 收到良好的效果。本治療方法操作簡單, 固定牢固, 治療費(fèi)用低, 并發(fā)癥少, 值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用?，F(xiàn)將其臨床資料分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者85例, 男56例, 女29例, 年齡32～75歲,平均48.2歲。左側(cè)34例, 右側(cè)51例, 均在傷后一周內(nèi)就診。骨折類型：橫行骨折22例, 粉碎性骨折63例。本組病例均進(jìn)行隨訪, 隨訪時(shí)間3～28月, 所有骨折均在3～6月愈合, 使用陸裕樸功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常, 無疼痛、無肌萎縮, 行走自如, 屈伸及下蹲無困難；良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能接近正常, 無疼痛, 有輕度肌萎縮, 行走自如, 下蹲稍差；可：有時(shí)疼痛, 有肌萎縮, 膝關(guān)節(jié)屈伸受限但大于90°, 平地行走無跛行, 下蹲及上下樓梯不便；差：疼痛, 有肌萎縮,膝關(guān)節(jié)屈伸明顯受限不足90°, 跛行、下蹲及上下樓梯困難。優(yōu)：74例, 良：7例, 可：4例, 優(yōu)良率：95.2%, 無1例發(fā)生固定失敗及骨不連等并發(fā)癥。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 本組病例均采用改良鋼絲環(huán)扎張力帶法取膝前縱向或U型切口, 充分暴露髕骨, 徹底清除關(guān)節(jié)積血、骨碎屑以及骨間軟組織, 伸直膝關(guān)節(jié)以松弛股四頭肌。利用巾鉗牽拉復(fù)位, 有多塊骨塊時(shí), 可用克氏針臨時(shí)固定, 并檢查復(fù)位情況。用2.5 mm鉆頭在斷面近及遠(yuǎn)側(cè)骨塊的內(nèi)外側(cè), 垂直于髕骨縱軸 , 分別鉆一隧道, 隧道位于髕骨全厚的中后1/3處, 取一根直徑1～1.25 mm鋼絲, 鋼絲一頭在硬膜外穿刺針引導(dǎo)下, 按順序, 從近側(cè)隧道外側(cè)進(jìn)入, 內(nèi)側(cè)穿出來, 再從遠(yuǎn)側(cè)隧道的外側(cè)進(jìn)入, 內(nèi)側(cè)穿出, 在髕骨前形成“8”字交叉后, 收緊后繼續(xù)從近側(cè)隧道外側(cè)進(jìn)入, 內(nèi)側(cè)出,然后從遠(yuǎn)側(cè)隧道的內(nèi)側(cè)近入, 外側(cè)出來。將髕骨進(jìn)一步環(huán)形鋼絲固定一周。將鋼絲進(jìn)一步收緊后擰結(jié), 保留鋼絲結(jié)1.5 cm, 并貼附與髕骨包埋, 拔除克氏針, 檢查關(guān)節(jié)面是否平整及屈曲膝關(guān)節(jié)檢查固定效果后, 縫合切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨塊較多, 無法鉆隧道時(shí), 鋼絲可從股四頭肌肌腱和髕韌帶中穿過。術(shù)后3 d進(jìn)行股四頭肌等長收縮, 2～3周后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉。

2.2 手術(shù)注意事項(xiàng) ①復(fù)位必須達(dá)到解剖復(fù)位, 使關(guān)節(jié)面平整, 能最大限度地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 。②鋼絲在每一次穿出后要及時(shí)收緊, 預(yù)防最后收緊困難。而達(dá)不到固定的效果, 術(shù)中如選擇軟質(zhì)鋼絲, 便于鋼絲收緊操作。③隧道鉆孔應(yīng)在髕骨厚度的中后1/3, 靠后會(huì)破壞關(guān)節(jié)面, 引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 偏前不利于內(nèi)固定對(duì)各骨塊的控制, 影響關(guān)節(jié)面的平整度。④選擇鉆孔穿鋼絲部位時(shí), 應(yīng)看清骨折波及的范圍, 盡量使內(nèi)固定能有效控制所有骨塊。

3 討論

髕骨骨折手術(shù)固定方法較多, 常用的有環(huán)形鋼絲法、克氏針鋼絲張力帶法、鎳鈦聚髕器、髕骨接骨板等［3］。手術(shù)的目的在于恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性及關(guān)節(jié)面的平整性, 改良鋼絲環(huán)扎張力帶法與其他固定方法相比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①固定牢固可靠, 便于膝關(guān)節(jié)能早期進(jìn)行功能鍛煉, 預(yù)防關(guān)膝節(jié)強(qiáng)直。該方法結(jié)合了環(huán)形鋼絲法和克氏針鋼絲張力帶法的優(yōu)點(diǎn),而摒棄其不足。本方法能有效地預(yù)防因屈曲關(guān)節(jié)而導(dǎo)致骨塊的分離。避免了克氏針鋼絲張力帶法中, 其克氏針針尾過長,鍛煉時(shí)會(huì)引起疼痛, 甚至戳破皮膚引起感染。克氏針針尾過短, 鋼絲容易松脫, 導(dǎo)致固定失敗。②操作簡單易行。骨折復(fù)位后, 選擇好隧道位置, 鋼絲按一定方向順序穿過隧道收緊就行, 無需像鎳鈦聚髕器、髕骨接骨板在器械、技術(shù)上有一定的要求。③適用范圍廣, 該方法適用于各種類型的髕骨骨折, 尤其是髕骨粉碎性骨折, 能有效地固定各個(gè)骨塊, 并符合運(yùn)動(dòng)生理, 有利于髕骨在髕股關(guān)節(jié)面中塑性與改造, 應(yīng)力遮擋小, 經(jīng)積極的關(guān)節(jié)功能鍛煉, 有效預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵直徑的發(fā)生。④費(fèi)用低。無需其他內(nèi)固定器械,鋼絲成本低廉, 適合于低層醫(yī)院及農(nóng)村廣泛使用。⑤本術(shù)式僅用一根鋼絲, 產(chǎn)生一個(gè)殘端擰結(jié), 減少殘端結(jié)節(jié)對(duì)皮下組織刺激而引起的不適, 如果是老年人采用組織相容好的鈦絲,無不適時(shí)愈合后可不予取出。

病骨骨折復(fù)雜多樣, 應(yīng)根據(jù)骨折情況及個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況綜合考慮, 選擇合適的固定方法, 改良鋼絲環(huán)扎張力帶法治療髕骨骨折因其操作簡單, 固定牢固, 治療費(fèi)用低, 并發(fā)癥少,值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。

［1］TeHy CS.坎貝兒骨科手術(shù)學(xué).第10版.盧世壁, 譯.山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:2686.

［2］陸裕樸.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效.中華骨科雜志, 1985, 5(5):280.

［3］張春才.髕骨內(nèi)固定形狀記憶整復(fù)器的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用.中華外科雜志, 1989,27(11):692-695.