邱大鵬 韓風(fēng) 周進(jìn)學(xué)

醫(yī)源性十二指腸損傷的原因分析及處理

邱大鵬 韓風(fēng) 周進(jìn)學(xué)

目的 分析醫(yī)源性十二指腸損傷的原因, 探討有效的臨床處理方法。方法 對(duì)本院自2000年1月~2012年1月85例醫(yī)源性十二指腸損傷患者病例資料進(jìn)行回顧性分析, 給予患者延長(zhǎng)胃管引流區(qū)域、加做胃空腸吻合、大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)口、修補(bǔ)口附近加強(qiáng)引流的措施、修補(bǔ)術(shù)等針對(duì)性治療,觀察患者臨床治愈率。結(jié)果 其中術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療痊愈40例, 術(shù)后手術(shù)治療38例(反復(fù)手術(shù)3例,治療無(wú)效死亡), 非手術(shù)治療7例。結(jié)論 采取有效預(yù)防是減少醫(yī)源性十二指腸損傷的重點(diǎn), 早期發(fā)現(xiàn)及良好處理預(yù)后較好。

醫(yī)源性十二指腸損傷；醫(yī)源性損傷；處理

十二指腸損傷是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥, 后腹膜為常見(jiàn)損傷位置, 發(fā)生位置較為隱蔽, 易造成漏診, 患者不能接受及時(shí)處理治療, 預(yù)后較差, 病死率高達(dá)50%以上。泌尿外科、普外科手術(shù)、內(nèi)鏡操作等均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性十二指腸損傷, 引起感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥, 威脅患者生命, 因此探討醫(yī)源性十二直腸損傷原因及有效地預(yù)防處理措施有著重要意義, 作者對(duì)河南省腫瘤醫(yī)院收治的85例醫(yī)源性十二指腸損傷患者病例資料進(jìn)行回顧性分析, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2000年1月~2012年1月85例醫(yī)源性十二指腸損傷患者, 男46例, 女39例, 年齡35~67歲,平均年齡(46.55±3.24)歲, 二次手術(shù)患者45例, 首次手術(shù)患者40例, 患者均因術(shù)中解剖層次不清、腹腔廣泛粘連、淋巴結(jié)或腫瘤侵犯導(dǎo)致十二指腸損傷。損傷部位：十二指腸球部前壁35例,十二指腸降部后壁28例,十二指腸降部側(cè)壁22例。損傷長(zhǎng)度：0.5~2.5 cm者49例, 大于十二指腸周徑2/3者22例, 十二指腸降部基本完全橫斷14例。

1.2 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行一期縫合, 在保證十二指腸腔的前提下, 對(duì)穿孔進(jìn)行修補(bǔ)縫合, 一般采取橫行縫合, 將肌層包埋, 用大網(wǎng)膜覆蓋, 將胃管側(cè)孔加多后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入空腸上段, 術(shù)中必須保證十二指腸段胃管全程留有側(cè)孔,從而保證引流充分。胃腔段胃管需保留2~3個(gè)側(cè)孔, 同時(shí)修補(bǔ)縫合旁置腹腔引流管, 吻合胃空腸, 具體操作如下：距屈氏韌帶30 cm處之空腸腸襻與胃竇后壁或前壁行胃腸側(cè)側(cè)結(jié)腸前吻合, 吻合口為胃大彎側(cè)最低位, 輸入側(cè)高于輸出側(cè),吻合口長(zhǎng)度約為3~4 cm, 同時(shí)在于胃腸吻合口下方行布朗吻合, 從而避免十二指腸液返流進(jìn)入胃部, 引起膽汁反流性胃炎癥狀?；颊咧委熀缶o予抗感染治療及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。

術(shù)后10~14 d患者禁食, 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管給予患者營(yíng)養(yǎng)支持,術(shù)后3 d后進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 術(shù)后常規(guī)給予抗生素藥物治療,營(yíng)養(yǎng)支持, 同時(shí)給予抑制胰液分泌及胃酸分泌藥物治療。

2 結(jié)果

本次40例患者中術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn), 經(jīng)積極治療后痊愈出院, 未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸外瘺5例, 手術(shù)后5、7 d發(fā)現(xiàn)腹腔引流出現(xiàn)膽汁、消化液, 口服亞甲藍(lán)液藥物, 經(jīng)腹腔引流管排出, 同時(shí), 聯(lián)合腹腔引流管沖洗引流, 綜合治療后,所有患者瘺口均完全愈合。術(shù)后消化道功能紊亂患者2例,保守治療后痊愈出院。術(shù)后手術(shù)治療38例, 其中多次手術(shù)3例, 均治療無(wú)效死亡, 其余35例患者痊愈出院。其余7例患者接受非手術(shù)治療, 均痊愈出院。

3 討論

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高, 腹腔再次手術(shù)、腫瘤的根治范圍擴(kuò)大、二次切除的手術(shù)等患者不斷增加, 醫(yī)源性十二指腸損傷發(fā)生率明顯增加, 常見(jiàn)十二指腸損傷原因主要有以下幾點(diǎn)［1］：①上腹部手術(shù)中, 膽囊與周圍臟器粘連致密, 局部解剖關(guān)系較為復(fù)雜, 術(shù)中極易導(dǎo)致十二指腸損傷的出現(xiàn)。②腹腔鏡胃癌根治術(shù)等腫瘤手術(shù)亦會(huì)導(dǎo)致十二指腸的損傷,而當(dāng)十二指腸周圍淋巴結(jié)及腫瘤組織直接侵犯時(shí), 對(duì)腫瘤強(qiáng)行拆除時(shí)會(huì)導(dǎo)致十二指腸損傷的發(fā)生。③在對(duì)右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞腫瘤切除時(shí)會(huì)導(dǎo)致十二指腸水平損傷的發(fā)生。④在對(duì)膽總管末端進(jìn)行探查時(shí), 膽道探子戳穿十二指腸降部, 從而導(dǎo)致十二指腸損傷的出現(xiàn)。十二指腸損傷是常見(jiàn)消化道外傷之一, 由于其解剖及生理特殊性, 同時(shí)無(wú)明顯體征及臨床癥狀, 術(shù)中若無(wú)法發(fā)現(xiàn), 術(shù)后診斷難度較大, 病死率較高, 因此對(duì)十二指腸損傷原因進(jìn)行研究分析, 并采取有效防范及治療措施有著重要作用。為預(yù)防醫(yī)源性十二指腸損傷的發(fā)生, 醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際操作中要注意以下幾點(diǎn)：①膽道探查時(shí)禁止暴力進(jìn)行, 減少腸瘺的發(fā)生, 嚴(yán)格按照膽總管的探查操作步驟進(jìn)行, 膽道探條緩慢下行, 遇到阻力時(shí)采用綜合方法進(jìn)行。在腫瘤切除時(shí), 切忌強(qiáng)行切除, 同時(shí)保證手術(shù)操作的規(guī)范。②胰腺、膽系及結(jié)腸病變常也會(huì)對(duì)周圍十二指腸造成損傷,因此醫(yī)護(hù)人員要有預(yù)見(jiàn)性的對(duì)手術(shù)進(jìn)行分析, 避免并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)中保證視野足夠清晰, 采用良好的腹肌松弛及麻醉, 耐心操作手術(shù)。④術(shù)后對(duì)患者腹部體征及生命體征進(jìn)行觀察, 盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性十二指腸的發(fā)生進(jìn)行處理。十二指腸發(fā)生后, 醫(yī)護(hù)人員要立即采取有效措施, 針對(duì)不同的損傷類型及部位給予針對(duì)性處理方法。具體如下:①先對(duì)十二指腸降部進(jìn)行充分游離, 減少吻合口處張力, 在對(duì)十二指腸第2段進(jìn)行切口進(jìn)行游離, 明確并精細(xì)橫向修補(bǔ)裂口, 在十二指腸腔內(nèi)進(jìn)行減壓引流［2］。②十二指腸損傷后, 愈合能力較差,修補(bǔ)后愈合較為困難, 同時(shí)腸壁出現(xiàn)明顯水腫, 蠕動(dòng)能力減弱, 液體在腸腔內(nèi)積聚, 腸內(nèi)壓升高, 從而形成十二指腸瘺,因此十二指腸修補(bǔ)后需進(jìn)行十二指腸減壓治療, 排出十二指腸胃液、膽汁及胰液, 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。③手術(shù)后患者機(jī)體損傷較大, 而多數(shù)腫瘤患者機(jī)體損傷較大, 能量高損耗, 要給予患者必要的蛋白質(zhì)及熱量補(bǔ)充, 從而維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)創(chuàng)面愈合, 抑制胰液及胃酸的分泌, 緩解十二指腸腔內(nèi)壓力, 促進(jìn)瘺的愈合［3］。

醫(yī)源性十二指腸損傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果, 因此臨床治療中,醫(yī)護(hù)人員要采取有效措施, 盡早發(fā)現(xiàn)損傷, 并采取有效措施進(jìn)行處理, 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療等減少損傷的發(fā)生,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 林德新,李旋,林楓,等.膽道再次手術(shù)中醫(yī)源性十二指腸損傷的原因分析及處理.中國(guó)普通外科雜志, 2007,1(07):712-713.

［2］ 蔡楚東,方喜,張俊爍,等.醫(yī)源性十二指腸損傷的外科治療.廣東醫(yī)學(xué), 2011,32(14):1855-1856.

［3］ 于仁,葛恒發(fā),姜寶飛,等.醫(yī)源性十二指腸損傷1 4 例原因分析及處理.中華全科醫(yī)師雜志, 2011,10(12):901-902.

450008 鄭州, 河南省腫瘤醫(yī)院(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)肝膽胰外一科