洪 海

醫(yī)源性膽總管損傷的預防及治療體會

洪 海

目的 探討醫(yī)源性膽總管損傷的預防及治療方法。方法 以醫(yī)源性膽總管損傷患者40例作為研究對象, 分析治療效果, 總結各種損傷因素, 提出預防和治療方案。結果 本組40例醫(yī)源性膽總管損傷患者治愈38例(95.00%), 二次手術1例(2.50%), 死亡1例(2.50%)。結論 及時發(fā)現(xiàn)和治療醫(yī)源性膽總管損傷是提高治愈率的關鍵。

醫(yī)源性膽總管損傷；預防；治療

患者在實施上腹部手術時, 難免會發(fā)生醫(yī)源性膽總管損傷(IBCDI), 盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽總管損傷并進行恰當?shù)奶幚?是提高治愈率的關鍵［1,2］。如果對醫(yī)源性膽總管損傷患者不進行及時處理, 或者處理的過程不當, 就會導致膽道狹窄、膽汁漏出、膽管炎反復發(fā)作以及出現(xiàn)繼發(fā)性門脈高壓、膽汁性肝硬變等情況, 嚴重者還會威脅到患者的生命安全。為探討醫(yī)源性膽總管損傷的預防及治療方法, 本文選取本院收治的40例醫(yī)源性膽總管損傷患者資料進行研究, 現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2003年1月～2013年1月收治的醫(yī)源性膽總管損傷患者中隨機性抽取40例作為研究對象, 40例患者中男18例, 女22例；年齡為20～69歲, 平均年齡(45.5±6.6)歲。原發(fā)?。耗懩医Y石患者12例, 膽道腫瘤患者8例, 膽管結石患者7例, 慢性膽囊炎患者5例, 急性膽囊炎患者5例, 其他3例。損傷原因：開腹膽囊切除25例, 腹腔鏡膽囊切除15例。損傷性質：肝總管橫斷患者22例, 膽總管縫扎患者18例。

1.2 方法 在實施手術的過程中發(fā)現(xiàn)膽管損傷和小裂傷患者, 直接給予縫合修補, 對于在手術中發(fā)現(xiàn)的較大的橫斷傷和裂傷, 可以直接進行對端吻合或者修補, 并在吻合口處放置支撐管, 6個月后取出；對于膽管損傷嚴重的患者, 要實施肝門部膽管與空腸Roux-en-Y吻合［3］。

對于術后發(fā)現(xiàn)有膽汁外漏的患者、48 h內腹腔引流量增加的患者以及出現(xiàn)膽汁性腹膜炎癥狀的患者, 應該實施急診手術探查, 進行膽管、腔腹引流工作［4］。對于膽管狹窄的患者, 應該實施手術處理, 解除患者膽管狹窄, 重建膽管通道,恢復患者膽管通暢, 并建立無張力膽管腸吻合術。

2 結果

本組40例醫(yī)源性膽總管損傷患者治愈38例(95.00%),二次手術1例(2.50%), 死亡1例(2.50%)；術后隨訪3個月～1年, 2例出現(xiàn)反復黃疸, 經對癥治療后消失。見表1。

表1 40例醫(yī)源性膽總管損傷患者治療效果分析(n, %)

3 討論

膽道損傷主要發(fā)生于肝外膽道系統(tǒng), 主要包括左肝管、肝總管、右肝管、膽總管、膽囊管以及膽囊等。在臨床中,對于醫(yī)源性膽總管損傷主要發(fā)生于膽囊切除中術中, 包括腹腔鏡下膽囊切除術、開腹膽囊切除術等［6］。醫(yī)源性膽管損傷的處理一直都是肝膽外科中的一個難題, 在對患者實施膽管修復后存在的膽瘺和再狹窄問題, 也給醫(yī)生的治療帶來了挑戰(zhàn)。加強對醫(yī)源性膽管損傷的研究, 總結出醫(yī)源性膽管損傷的原因, 對于找到治療醫(yī)源性膽管損傷的預防對策和治療方法具有積極的意義。

3.1 醫(yī)源性膽總管損傷的原因 在患者實施膽囊切除術中,發(fā)生誤傷膽道是醫(yī)源性膽道損傷中常見的原因, 存在這種原因主要是膽囊和膽總管的解剖位置比較復雜, 也有可能是膽囊疾病特殊使得膽囊病理性機構變異造成的。但是造成其最主要的原因還是由于引流手術錯誤判斷和錯誤操作造成的［5］。如果在膽道探查和實施引流手術時, 操作不當也會導致膽道損傷。

3.2 醫(yī)源性膽總管損傷的治療 在為患者實施手術的過程中, 如果發(fā)現(xiàn)有膽道損傷情況, 應該進行及時的修復, 可以獲得良好的治療效果。但是在臨床醫(yī)學中, 很多醫(yī)源性膽道損傷并沒有在實施手術中發(fā)現(xiàn), 大多都是在實施手術幾個周或者是幾個月后才會發(fā)現(xiàn), 有的甚至需要幾年才能發(fā)現(xiàn)。故術后應嚴密觀察患者病情變化, 一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷征象, 需給予早期及時處理；對于醫(yī)源性膽總管損傷的治療,及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施是治療的關鍵。如果在實施手術的過程中, 發(fā)現(xiàn)有膽管損傷情況, 應該立即采取膽管修補術,并用T管輔助引流［5］。在實施手術后, 診斷膽道損傷的時間是非常重要的, 如果在患者實施手術后24～48 h以內發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性損傷, 在這段時間范圍內患者的局部炎癥臨床表現(xiàn)并不明顯, 在實施探查證實膽管損傷后, 可以按照在手術中發(fā)現(xiàn)的治療方法實施治療［5］。如果膽總管損傷是在患者實施手術72 h后才發(fā)現(xiàn), 患者在臨床中的局部炎癥表現(xiàn)比較明顯, 可以通過間接引流或者直接引流的方式, 在3～6個月后, 根據(jù)患者的實際病情, 再實施膽管重建［6］。對于膽總管狹窄患者,處理起來存在一定的難度, 一般采取非手術治療, 如果非手術治療不成功, 再對患者實施膽管空Roux-en-Y腸吻合術治療［8］。

3.3 醫(yī)源性膽總管損傷的預防 膽總管損傷是醫(yī)源性常見損傷之一, 主要是由于醫(yī)生判斷錯誤和操作錯誤造成的。①需要醫(yī)務人員在工作中要提高對工作的責任心, 對每一例膽道手術都引起重視, 充分認識到膽道手術中潛在的風險,也要認識到發(fā)生膽總管損傷后的嚴重后果。②加強對醫(yī)師基礎理論知識的學習, 醫(yī)師要對膽道各種解剖變異有所了解,重視基礎訓練, 提高實際操作能力。③在實施手術中應該把握好手術時機, 應用良好的麻醉效果, 充分暴露手術視野,在實施手術的過程中, 要正確辨認感外膽管結構, 明確膽囊、膽總管以及肝總管的關系［7］；術者應充分評估術中可能發(fā)生的情況, 熟悉膽管系統(tǒng)解剖結構和各種變異, 規(guī)范操作；④在為患者實施手術的過程中, 要嚴格的按照手術流程實施操作, 嚴格掌握膽囊切除術指征, 合理選擇手術方式, 術中如發(fā)現(xiàn)病情復雜難以處理時應立即中轉開腹；其操作要實現(xiàn)標準化, 防止手術中意外事故的發(fā)生；同時膽囊切除時應遵循“辨、切、辨”3字原則, 確認膽囊管后再行切斷, 不輕易結扎和切斷尚未確認膽管及血管。

本次研究結果中, 本組40例醫(yī)源性膽總管損傷患者治愈38例(95.00%), 二次手術1例(2.50%), 死亡1例(2.50%)；術后隨訪3個月～1年, 2例出現(xiàn)反復黃疸, 經對癥治療后消失。

綜上所述, 醫(yī)源性膽總管損傷是醫(yī)源性常見的事故, 及時發(fā)現(xiàn)和治療醫(yī)源性膽總管損傷是提高治愈率的關鍵, 為減少醫(yī)源性膽總管損傷, 醫(yī)務人員要引起重視, 加強對理論知識的學習, 樹立高度的責任心。

［1］ 杜學峰, 方哲平, 蔡柳新, 等.腹腔鏡膽囊切除術中副肝管損傷的預防及處理.江西醫(yī)藥, 2006, 41(4):213-214.

［2］ 常桂生, 顧懿寧, 沈長兵, 等.LC術中預防醫(yī)源性膽總管結石的處理體會.吉林醫(yī)學, 2012, 29(6):6377-6378.

［3］ 李鐘聲, 程衛(wèi).醫(yī)源性膽道下端損傷的預防及處理.肝膽外科雜志, 2013, 3(13):217-218.

［4］ 李強.醫(yī)源性膽管損傷的預防及即時處理體會.臨床醫(yī)藥實踐雜志, 2007(S4):1244-1245.

［5］ 安迎春, 楊中民.醫(yī)源性膽管損傷處理24例分析.延安大學學報(醫(yī)學科學版), 2012, 4(3):48-49.

［6］ 朱燕輝, 向華國.醫(yī)源性膽管損傷29例回顧性分析.中國醫(yī)藥導報, 2013, 3(2):152-153, 157.

［7］ 陸秀澤.醫(yī)源性膽管損傷中機械性損傷與熱力損傷的臨床治療觀察.中國醫(yī)療前沿, 2013, 8(10):37-38.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.051

2015-03-23］

210000 南京市雨花醫(yī)院外科