彭軍

近年來, 伴隨工業(yè)發(fā)展生活環(huán)境的改變, 肝臟惡性腫瘤也隨之增加。其中肝細胞癌與膽管細胞癌, 它們在臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等方面均無特異性, 導(dǎo)致診斷困難［1］。作者收集自2004年8月～2013年4月至湖南省衡陽縣人民醫(yī)院放射科診治的病例, 均經(jīng)手術(shù)病理證實的肝內(nèi)惡性腫瘤28例, 分析并總結(jié)其各自的CT表現(xiàn), 為進一步認識本病提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共28例, 年齡30～72歲, 平均53歲。主要臨床表現(xiàn)：上腹部飽脹不適17例, 黃疸8例, 發(fā)熱3例,觸及包塊15例, 伴消瘦22例。有膽道手術(shù)史, 手術(shù)后4～11年CEA(癌胚抗原)升高7例。肝功能異常13例,AFP(甲種胎兒球晶)陽性23例。

1.2 檢查方法 所有病例采用德國SIMENS歡悅螺旋CT機掃描, 檢查前均口服稀釋甘露醇500～800 ml并進行呼吸屏氣訓(xùn)練。常規(guī)平掃后, 以2.5 ml/s靜脈團注碘海醇80～100 ml進行增強掃描, 層厚8 mm, 層距5 mm, 螺距2.0。動脈期掃描后60～90 s行靜脈期掃描, 4 min后延遲掃描。

2 結(jié)果

28例標本23例術(shù)后病理證實的肝細胞癌。CT表現(xiàn)：①平掃。17例呈結(jié)節(jié)型, 病灶界限清楚, 可見假包膜；5例為巨塊型, CT值23～45 HU不等, 瘤內(nèi)多有壞死；1例為彌漫小結(jié)節(jié)型, 5例腫瘤局部可見肝包膜凹陷征, 瘤體位于肝組織邊緣。②增強掃描。動脈期：所有病例均明顯強化(>20 HU)。門靜脈期：不均勻強化18例。延遲期：強化不明顯。③其他表現(xiàn)。肝硬化18例, 肝門、后腹膜淋巴結(jié)腫大3例, 腹水2例。

5例標本術(shù)后病理證實為膽管細胞癌；平掃為等、略低密度塊影, 邊界不清, 增強掃描:動脈期4例為輕度漁網(wǎng)樣強化, 靜脈期及延遲期5例出現(xiàn)強化；3例出現(xiàn)軟藤征, 2例腫瘤局部可見肝包膜凹陷征,瘤體侵及肝實質(zhì)邊緣；4例出現(xiàn)軟組織塊影并截斷征。

3 討論

23例肝細胞癌有17例平掃和增強時腫塊邊緣出現(xiàn)一圈透亮帶, 為膨脹性生長腫瘤壓迫肝組織或引起肝組織纖維化反應(yīng), 形成較厚假包膜, 即暈圈征。肝癌病灶全部增強過程表現(xiàn)“快進快出”現(xiàn)象［1］。在增強后期, 由于腫瘤內(nèi)既有纖維間隔成分, 還有受侵血管及壞死肝細胞。對比劑的廓清效率出現(xiàn)不一致而呈現(xiàn)不均勻強化, 即稱為鑲嵌征［2,3］。

膽管細胞癌按部位分末稍型及肝門型。末稍型CT平掃表現(xiàn)邊緣不清的低密度腫塊, 動脈期見輕度環(huán)形強化, 靜脈期表現(xiàn)病灶中心高密度；肝門型見肝內(nèi)膽管顯著擴張, 動脈期強化欠佳, 延遲期病灶中心強化, 上述征象表明病灶為缺乏血運組織［4-6］。病灶全部呈邊緣向心性輕中度強化, 病理證實延遲強化區(qū), 即纖維組織豐富區(qū), 這樣就出現(xiàn)了肝內(nèi)膽管癌產(chǎn)生延遲強化這一有意義的征象。病灶伴隨軟藤征/肝包膜凹陷征及截斷征有參考價值。3例出現(xiàn)軟藤征：肝內(nèi)膽管擴張, 走行柔和, 形似藤蔓。其是由于梗阻導(dǎo)致膽管內(nèi)壓短時間進行性升高, 小膽管擴張, 變薄。4例出現(xiàn)軟組織塊影同時合并截斷征, 是診斷惡性膽道梗阻的肯定依據(jù)。而出現(xiàn)肝包膜凹陷改變, 這是由于惡性腫瘤發(fā)展引起局限性肝萎縮, 瘤中央壞死,瘤周纖維增生, 瘤體侵及肝組織邊緣, 肝表面病灶壞死后塌陷,牽拉被膜進而形成臍樣凹陷。此征象對肝臟惡性腫瘤診斷有特異性, 對鑒別惡性腫瘤細胞來源并無特異性。

綜上所述, 肝腫塊增強時的“快進快出”現(xiàn)象和暈圈征是肝細胞肝癌典型表現(xiàn)。 肝內(nèi)腫塊的漁網(wǎng)樣強化以及漸進性延遲強化, 軟藤征、截斷征是膽管細胞癌較具特征性的CT表現(xiàn)。肝包膜凹陷征在肝惡性腫瘤中出現(xiàn)率不高, 與腫瘤發(fā)生部位關(guān)系密切, 但良性腫瘤一般不會出現(xiàn)此征象, 故對肝惡性腫瘤有特異性。肝內(nèi)惡性腫瘤影像表現(xiàn)與血供機制及占位繼發(fā)改變關(guān)系密切, 基于充分掃描前準備及三期掃描方案,細心觀察, 綜合分析就能對肝惡性腫瘤作出初步診斷。

［1］白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:473-475.

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［3］鄒建勛,陳旭高,葉叔文, 等.肝內(nèi)膽管細胞癌的CT診斷.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2007,9(1):121.

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［5］龍從杰.全身CT與MRI征象診斷學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2008:279-283.

［6］杜國忠, 王艷玲, 張水平.肝內(nèi)膽管細胞癌的CT診斷.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 16(6):455-456.