田衛(wèi)兵 楊培金 王二君 張培培

原發(fā)腸脂垂炎(primary epiploic appendagitis, PEA)是一種罕見病, 自限性疾?。?］。但隨著多排螺旋CT及高場MRI發(fā)展逐步被大家所認(rèn)識, 作為一種腹疼疾病, 臨床表現(xiàn)與闌尾炎、網(wǎng)膜梗塞及憩室炎多種急腹癥相似。所以影像學(xué)診斷使患者選擇適當(dāng)處理方式避免住院治療及手術(shù)尤為重要［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集自2010年2月～2012年6月8例本院患者, CT 6例, MRI 2例, 其中2例手術(shù)經(jīng)病理證實(shí)。6例患者CT隨訪病變消失, 患者資料, 其中男7例, 女1例, 年齡21～56歲, 平均47.2歲, 均顯肥胖, 首發(fā)癥狀均為下腹部疼痛,伴有發(fā)熱。

1.2 CT檢查方法 本組6例行腹部CT掃描, 其中6例CT增強(qiáng), 2例單做 CT 平掃(philips brilliance型64層螺旋 CT)掃描患者均采用仰臥位, 掃描范圍從膈面到恥骨聯(lián)合上緣, 掃描條件為120 kV, 150～200 mAs, 層厚、層距為 5 mm, 螺距1.0, 重組層厚1.0 mm 增強(qiáng)掃描均采用高壓注射器, 團(tuán)注非離子型對比劑(300 mgI/ml, 碘海醇) , 流速3 ml/s, 采用雙期掃描方式, 動脈期掃描延遲時間為35 s, 門靜脈期掃描時間為65～70 s。影像后處理: 以掃描的薄層軸位圖像為原始資料,行病灶最大切面方向的多平面重組( MPR)。

1.3 MRI檢查方法 MRI掃描采用philips1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī), 患者取仰臥位, 加呼吸觸發(fā), 體表線圈, 均行軸位 T1WI(TR 400～440 ms, TE 42 ms) , T2WI( TR 3000～3025 ms, TE 102～118 ms) , 冠位 T2WI SPIR ( TR 3000 ms, TE 120 ms), 注射 Gd-DTPA 后增強(qiáng)掃描, 劑量0.2 ml /kg, 冠狀及軸位掃描。

2 結(jié)果

CT掃描3例位于乙狀結(jié)腸, 2例位于升降結(jié)腸, 1例位于降結(jié)腸, 3例表現(xiàn)為結(jié)腸壁附近卵圓形高密度環(huán), 外周可見高密度絮狀影與四周的脂肪混合在一起, 呈火焰征改變,鄰近腸壁無增厚, 4例病灶,中心可見斑點(diǎn)狀高密度, 鄰近脂肪高密度索條, 1例呈戒指樣改變, 腸壁局限增厚輕度強(qiáng)化,臨近腹膜強(qiáng)化。2例患者伴有腸梗阻。

MRI掃描2例均位于乙狀結(jié)腸, MRI T1、 T2加權(quán)抑脂像,可見橢圓形高信號的腫塊, 增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化, 1例中心顯條狀高信號影, 周圍未見異常脂肪信號, CT隨訪病變均消失。

3 討論

PEA由Lynn于1956年首次提出, 由于缺乏特征性的臨床表現(xiàn), 診斷非常困難［3］。腸脂垂起源于結(jié)腸漿膜面的腹膜小袋狀富含脂肪結(jié)節(jié), 蒂部帶有血管, 有兩根供血動脈及一根引流靜脈, 靜脈彎曲, 管徑狹小, 使其易出現(xiàn)血管栓塞［4］。腸脂垂在乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸處最大最多。腸脂垂一般為3 cm大小, 大者可達(dá)15 cm, 一般人通常有50～100枚。急性脂垂炎的病理生理學(xué)包括腸脂垂扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、嵌頓疝等導(dǎo)致腸脂垂局部缺血引起炎癥和周圍水腫。由于解剖原因以靜脈缺血為主。臨床表現(xiàn)急性原發(fā)性腸脂垂炎發(fā)病高峰在40歲左右, 男性高于女性, 體質(zhì)多肥胖。由于肥胖者的結(jié)腸脂肪垂增大而變重, 末端游動度大,易于扭轉(zhuǎn)及靜脈栓塞, 發(fā)生壞死而引發(fā)炎癥及水腫。起病突然, 為固定的腹部持續(xù)劇烈腹痛, 病變多發(fā)生在盲腸, 以及乙狀結(jié)腸可發(fā)生在臍周、左下腹等部位, 多數(shù)有腹膜刺激癥狀。短期服用抗感染藥物治療,無需住院及手術(shù)［2］。

CT是最有效的診斷方法, 平掃或增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)結(jié)腸周圍橢圓形或戒指樣脂肪密度腫塊, 其外周有一高密度囊壁并與周圍的脂肪混合在一起, 鄰近腸壁增厚不明顯；腸脂垂中心密度可以增高, 代表壞死或可能有血栓形成。周圍環(huán)形強(qiáng)化影病理為增厚的臟層腹膜。

MRI檢查由于高信號的脂肪組織可以掩蓋水腫的高信號, 利用脂肪飽和技術(shù)抑制脂肪可以更好的顯示, T1、T2加權(quán)抑脂像, 可見橢圓形高信號的腫塊, 并在T1加權(quán)圖像上脂肪信號腫塊的周邊環(huán)形增強(qiáng)腹膜。中心可見片、條狀略高信號, 灶周絮狀高信號水腫。

鑒別診斷網(wǎng)膜梗死臨床極似EPA, 影像典型表現(xiàn)為單個較大不同密度或信號網(wǎng)膜腫塊, 增強(qiáng)后沒有強(qiáng)化, 常于右側(cè)腹部發(fā)病, 與急性腸脂垂炎相比缺乏高密度環(huán)及中心病變,EPA比急性腸脂垂炎發(fā)病年齡更大些, 影像表現(xiàn)為腸管外空氣、長節(jié)段增厚腸壁及竇道或合并膿腫形成。當(dāng)急性憩室炎繼發(fā)腸脂垂炎時不宜鑒別。急性闌尾炎影像表現(xiàn)闌尾管腔增粗, 管壁增厚, 有時可見闌尾糞石位于管腔內(nèi)。 若闌尾穿孔,則見伴有闌尾糞石的盲腸周圍膿腫或蜂窩織炎形成。硬化性脂膜炎長發(fā)生于小腸系膜及腸系膜根部, 影像表現(xiàn)為沿腸系膜血管延伸斑片狀影或結(jié)節(jié)狀、腫塊樣影, 其他如累計(jì)結(jié)腸原發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤與EPA影像表現(xiàn)明顯不同。

總之, EPA臨床罕見, 容易誤診, 多層螺旋CT薄層掃描及MPR、CPR圖像后處理技術(shù)及MRI多方位直接顯示急性腸脂垂炎病理改變, 大大提高急性腸脂垂炎準(zhǔn)確率, 減少因臨床診斷模糊而造成不必要手術(shù), 為臨床選擇合理的治療方案提供幫助, 減輕患者因住院及手術(shù)造成經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。

［1］van Breda Vriesman AC, de Mol van Otterloo AJ, Puylaert JB.E piploic appendagitis and mental infarction.Eur J Surg, 2001, 167(10): 723-727.

［2］van Breda Vriesman AC, Lohle PN, Coerkamp EG, et al .Infarction of omentum and epiploic appendage:diagnosis , epidemiology and natural history.European Radiology, 1999,9(9):1886-1892.

［3］Sand M, Gelos M,Bechara FG, et al.Epiploic appendagitis-clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis.BMC Surg,2007(7):11.

［4］Osada H, Ohno H, Watanabe W, et al.Multidetector computed tomography diagnosis of primary and secondary epiploic appendagitis.Radiat Med , 2008, 26(10):582-586．