朱玲玲 曾莉 盧蓉

胎盤早剝早期診斷方法的探討(附54例臨床分析)

朱玲玲 曾莉 盧蓉

目的 探討胎盤早剝的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)和早期診斷方法。方法 對2009年3月至2013年2月本院收治的54例胎盤早剝患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 妊娠高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因，其次是胎膜早破。54例患者中，產(chǎn)前確診胎盤早剝39例，15例漏診，漏診率達(dá)27.8%；發(fā)生產(chǎn)后出血11例，子宮胎盤卒中8例，子宮切除1例；無孕產(chǎn)婦死亡，圍生兒死亡8例，其中死胎7例，重度窒息2例。結(jié)論 胎盤早剝嚴(yán)重威脅母兒生命,應(yīng)結(jié)合誘因、臨床表現(xiàn)以及B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助檢查全面考慮,做到早診斷、早治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥。

胎盤早剝；誘因；臨床表現(xiàn)；診斷；超聲檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查

胎盤早剝是指正常位置的胎盤部分或全部從子宮壁剝離, 一般發(fā)生在妊娠20周后至胎兒娩出前，但是亦有發(fā)生在妊娠20周前的報道[1]，是威脅母兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥, 國內(nèi)發(fā)生率為0.46%～2.14%，圍產(chǎn)兒病死率為19%～87%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2013年2月在本院住院分娩總數(shù)17059人，其中胎盤早剝54例，發(fā)病率0.32%，發(fā)病年齡20～42歲，平均27.8歲；分娩孕周23～42周，平均(32.5±3.35)周。產(chǎn)前確診39例，15例漏診，漏診率27.8%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版[2]。

2 結(jié)果

2.1 誘因 54例胎盤早剝患者中，有明確發(fā)病誘因的占38例(70.4 %)，其中妊娠高血壓疾病16例(29.6%)，胎膜早破14例(25.9%)，應(yīng)用縮宮素6例(11.1%)，子宮畸形4例(7.4%)，臍帶因素3例(5.6%)，羊水異常3例(5.6%)，雙胎3例(5.6%)，外傷1例(1.4%)，不明原因15例(27.8%)。部分患者同時存在上述2～3種誘因。妊娠高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因。

2.2 臨床表現(xiàn) 73例胎盤早剝患者中，有19例出現(xiàn)陰道流血(35.2%)，14例出現(xiàn)腰痛、下腹脹癥狀(25.9.0%)，11例有胎心改變(20.4%)，10例出現(xiàn)子宮張力增高、宮縮較強(qiáng)(18.5%)，6例出現(xiàn)血性羊水(11.1%)，15例未出現(xiàn)以上任何異常情況(27.8%)。僅5例出現(xiàn)典型的劇烈腹痛、子宮板樣、宮縮無間歇等癥狀(9.3%)。

2.3 分娩方式 陰道分娩16例，剖宮產(chǎn)38例，剖宮產(chǎn)率70.4%。出現(xiàn)失血性休克4例，繼發(fā)產(chǎn)后出血11例，出血量在500～2800 ml，產(chǎn)后出血發(fā)生率20.4%。子宮胎盤卒中8例,子宮切除1例,無孕產(chǎn)婦死亡；圍生兒死亡8例，其中死胎7例，死產(chǎn)1例，輕度窒息15例，重度窒息2例。

3 討論

3.1 胎盤早剝的誘因 目前胎盤早剝的確切病因不明，有些甚至無誘因。文獻(xiàn)報道胎盤早剝誘因大致歸為以下幾個方面：①孕婦合并血管病變，最常見為妊娠期高血壓疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病；②外傷、性交；③縮宮素的不恰當(dāng)使用；④多胎、羊水過多、胎膜早破、宮腔壓力驟減；⑤宮內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎；⑥另外有少見的誘因如胎盤局部血管病變導(dǎo)致胎盤早剝，以及子宮畸形，臍帶過短。本資料顯示：54例胎盤早剝中，有16例妊娠高血壓疾病，病因占首位，其次是胎膜早破，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相符。

3.2 胎盤早剝的早期診斷以及誤診 典型的臨床表現(xiàn)如劇烈腹痛和陰道流血，診斷并不困難。但對隱性、不典型的胎盤早剝,臨床上容易漏診，延誤病情, 影響母嬰安全。不典型胎盤早剝易誤診為以下疾病：①有腰腹脹痛及陰道少量流血，被誤診為先兆早產(chǎn)、足月產(chǎn)臨產(chǎn)。特別是產(chǎn)程中使用縮宮素、發(fā)生在臨產(chǎn)后的胎盤早剝，絕大部分被誤診，因?yàn)檫@與典型的入院時即有的腹痛、陰道流血不一樣，易被忽視，往往憑入院時B超檢查胎盤無異常，認(rèn)為是使用縮宮素后宮縮加強(qiáng)的結(jié)果，就會忽略胎盤早剝的問題；②胎心異常誤診為胎兒窘迫；③陰道流血誤診為前置胎盤。本組資料顯示胎盤早剝漏診率達(dá)27.8%。

B超檢查是目前確診胎盤早剝的重要輔助檢查手段，國內(nèi)有報道稱產(chǎn)前B超診斷胎盤早剝符合率為84.8%[3]。具有典型臨床表現(xiàn)的患者胎盤早剝不難做出診斷，B超也可協(xié)助臨床做出相應(yīng)的診斷。但對于B超陰性時也不能輕易排除胎盤早剝，必須多從病史、體征考慮，注意有無誘因，進(jìn)行綜合分析，避免誤診或漏診。目前胎盤早剝尚無快速特異的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，越來越多的研究者開始重視相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。有研究發(fā)現(xiàn)胎盤早剝組孕婦血清中CA125、AFP的水平比正常孕婦明顯升高，PLGF的水平明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[4]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)組織因子(TF)和組織因子途徑抑制物(TFPI)是體內(nèi)重要的凝血和抗凝血因子，母體血漿及臍血中的高水平TF和低水平TFPI可能與胎盤剝離面凝血、止血有關(guān)，早期檢測有利于臨床防治[5]。

3.3 治療 目前胎盤早剝的治療主要是糾正休克, 及時終止妊娠。終止妊娠的方式應(yīng)根據(jù)母兒情況、估計胎盤早剝嚴(yán)重程度、宮口開大能否盡快陰道分娩等綜合考慮，常以剖宮產(chǎn)為主。本院對于確診胎盤早剝的處理原則是：Ⅰ度胎盤早剝?nèi)艋颊呒疤呵闆r良好，宮口開全，估計短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩的可經(jīng)陰道分娩；對于孕婦病情穩(wěn)定、胎齡小者，可在做好隨時剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備下予以期待療法；其他情況只要胎兒存活均采取剖宮產(chǎn)終止妊娠；如產(chǎn)婦情況危急，即使胎兒宮內(nèi)已死亡，為搶救產(chǎn)婦生命也應(yīng)采取剖宮產(chǎn)。本組資料中，有38例采用了剖宮產(chǎn)終止妊娠，另有2例采用了期待療法，并成功延長孕周1周左右，提高了圍生兒的存活率。

子宮胎盤卒中不是子宮切除的手術(shù)指征。大部分病例經(jīng)過積極按摩子宮、熱鹽水紗墊濕敷以及應(yīng)用宮縮劑后子宮收縮好轉(zhuǎn)。如經(jīng)上述處理后子宮仍不收縮、軟癱呈袋狀，或出血不止者，應(yīng)果斷切除子宮。本組子宮胎盤卒中8例，經(jīng)上述處理后6例子宮收縮得到改善，1例因出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血性次全子宮切除術(shù),1例因子宮收縮差、產(chǎn)后出血行子宮動脈栓塞術(shù)。

3.4 預(yù)防 因此，定期正規(guī)的產(chǎn)前檢查、做好孕婦圍產(chǎn)期保健工作是預(yù)防胎盤早剝的重要手段之一。積極治療妊娠高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎病，孕晚期避免腹部外傷，處理羊水過多或雙胎時避免宮腔內(nèi)壓驟降。重視無誘因先兆早產(chǎn)的患者，注意原因不明的產(chǎn)前出血，積極研究開展新的檢驗(yàn)方法，提高胎盤早剝的早期診斷率，改善母嬰的整體預(yù)后。

[1] 賈玉儉,曾蔚越.19+6周妊娠胎盤早剝1例.西部醫(yī)學(xué),2009,1(1):50.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:115.

[3] 譚金秀,彭國慶,等.33例胎盤早剝的B超診斷.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(1):17-19.

[4] 宋莉莉.應(yīng)用Logistic回歸和ROC曲線分析生化指標(biāo)對胎盤早剝早期診斷價值.中國婦幼保健,2013,28:427-428.

[5] 張靖華.正常足月產(chǎn)婦及胎盤早剝產(chǎn)婦中組織因子和組織因子途徑抑制物的研究.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2009,5(6):689-690.

226006南通大學(xué)附屬婦幼保健院

盧蓉 Email：zdlotus@sina.com