劉曉斌

傳統(tǒng)外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)疾病需要破壞關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊后方可進(jìn)行，使關(guān)節(jié)受損，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并有術(shù)后手術(shù)疤痕收縮及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)利用精密的光學(xué)影像系統(tǒng)，只需很小的手術(shù)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，降低感染的危險(xiǎn)，減輕術(shù)后的疼痛，可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)各個(gè)部位的病變進(jìn)行診斷和治療。我院于2011年11月至2012年9月利用肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，治療了17例患者，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 本組17例患者，男13例，女4例，年齡20～36歲，平均年齡28歲，病程平均12個(gè)月。經(jīng)保守治療無(wú)效行手術(shù)治療。入院前病情均有加重，其中3例肘關(guān)節(jié)不能彎曲，夜不能寐;1例X光檢查示有明顯碎骨片。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢阻滯麻醉，肩關(guān)節(jié)外展80～90°，在上臂高位置充氣止血帶，屈肘關(guān)節(jié)90°。術(shù)前龍膽紫標(biāo)記鷹嘴，肱骨內(nèi)、外上髁和橈骨小頭骨性標(biāo)志。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，有4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)入口［1］:①第一個(gè)入路(后外側(cè)入路):在肘關(guān)節(jié)后外方，尺骨鷹嘴上2 cm，肱三頭肌外緣處。選擇中外側(cè)入路(軟組織點(diǎn)):位于肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨小頭之間或后正中入路:尺骨鷹嘴尖近端3cm交替作為注水口。向鷹嘴窩內(nèi)刺入18號(hào)針頭，用生理鹽水30 ml注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使關(guān)節(jié)囊膨脹。如果注入的液體容易抽出，即表示針頭已在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且在肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)均可摸到膨脹的關(guān)節(jié)囊。整個(gè)觀察中助手持續(xù)保持壓力。換用鈍性穿刺器進(jìn)鏡，在鏡下對(duì)黏連攣縮的滑膜、關(guān)節(jié)囊和肌腱進(jìn)行松解，清除影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅、游離體、增生的滑膜等。②前外側(cè)入路位于肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)端2 cm，前方2 cm。③需要進(jìn)一步檢查或行鏡下手術(shù)可作第三個(gè)入路，即前內(nèi)側(cè)入路，位于肱骨內(nèi)上髁以前2 cm處。④如需檢查關(guān)節(jié)后間隙，可在后外側(cè)作第四入路。手術(shù)完畢用生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，吸凈殘液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入施沛特或幾丁糖抗炎、防黏連，拔出關(guān)節(jié)鏡和穿刺套針，縫合皮膚，以棉墊襯墊后繃帶加壓包扎。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①前訪視:巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視患者，查閱病歷，了解病史，掌握患者健康狀況，以便采取相應(yīng)的措施。向患者及其家屬解釋手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)方法，介紹手術(shù)體位擺置及配合方式。耐心回答患者的提問(wèn)，緩解患者及其家屬緊張情緒，保持輕松的心情以配合手術(shù)。②術(shù)前準(zhǔn)備:手術(shù)間準(zhǔn)備關(guān)節(jié)鏡手術(shù)嚴(yán)格要求無(wú)菌，手術(shù)間術(shù)前1 h啟動(dòng)層流系統(tǒng)，室溫調(diào)至22℃～24℃，相對(duì)濕度50%～60%，同時(shí)盡量減少人員及物品流動(dòng)。患者準(zhǔn)備術(shù)前嚴(yán)格進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。于術(shù)前一天擦浴后備皮手術(shù)區(qū)域，注意避免損傷皮膚，翌晨消毒術(shù)區(qū)后，用無(wú)菌紗布繃帶包扎后送手術(shù)室。儀器設(shè)備關(guān)節(jié)鏡攝像系統(tǒng)一套(采用Smith&Nephew關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng))、電動(dòng)氣囊止血帶、灌注吸引系統(tǒng)、電動(dòng)刨削系統(tǒng)、等離子射頻消融系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)等。術(shù)前1h檢查確認(rèn)處于完好備用狀態(tài)。器械用物準(zhǔn)備特殊用物包括探針、穿刺器、籃鉗、髓核鉗，小型弧形骨鑿和直骨鑿，用于肘關(guān)節(jié)清理和游離體摘除術(shù)等。一般手術(shù)器械采用高壓滅菌方法，而關(guān)節(jié)鏡頭、攝像頭、冷光源光纜、刨削刀手柄(腳控型)、等離子射頻刀頭等采用低溫等離子滅菌;同時(shí)備好防水的無(wú)菌中單3～4條、手術(shù)薄膜3～4張、腦科薄膜一張、持續(xù)灌洗用物包括“Y”型灌注沖洗裝置、生理鹽水3000 ml，備好4.0 mm和2.7 mm的30°關(guān)節(jié)鏡頭和3.5 mm的滑膜刨刀和磨轉(zhuǎn)頭。

2.2 術(shù)中配合 ①體位擺置:麻醉成功后協(xié)助患者取健側(cè)臥位，腋窩下墊一方形軟墊，以免腋窩神經(jīng)及血管受壓，上肢置于支臂架上，使肘關(guān)節(jié)彎曲90°，便于術(shù)中操作;腰背部、會(huì)陰部、臀部用墊軟墊固定架固定。臀、髖部及踝、膝關(guān)節(jié)處用軟墊保護(hù)，膝關(guān)節(jié)處使用約束帶固定。②儀器的放置和連接:顯像系統(tǒng)、電動(dòng)刨削系統(tǒng)、等離子射頻消融系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)置于術(shù)者對(duì)側(cè);電動(dòng)刨削系統(tǒng)、等離子射頻消融系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)的腳踏置于術(shù)者同側(cè);電動(dòng)氣囊止血帶、吸引器放在患者患側(cè)，檢查其性能，確認(rèn)其功能狀態(tài)良好。灌洗液掛與床頭，托盤(pán)放在頭側(cè)。連接關(guān)節(jié)鏡的各儀器，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù);準(zhǔn)備關(guān)節(jié)灌洗液，液面距手術(shù)部位約1 m左右。③止血帶的管理:麻醉成功后將止血帶氣囊纏繞于患肢上臂中上1/3段，盡量靠近根部，但要注意不損傷腋窩的神經(jīng)和血管。在止血帶和皮膚之間墊棉紙保護(hù)，設(shè)定壓力為250～275 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)，設(shè)定時(shí)間為90～120 min。設(shè)置定時(shí)，在設(shè)定時(shí)間將至?xí)r，止血帶會(huì)自動(dòng)報(bào)警提示。如因手術(shù)需要延長(zhǎng)止血時(shí)間，第一次松止血帶間隔時(shí)間不得短于10～15 min，以使肢體恢復(fù)血流灌注，避免肢體缺血缺氧。在使用止血帶過(guò)程中，患者易煩躁，應(yīng)安慰患者，告知不適是使用止血帶引起及止血帶在手術(shù)過(guò)程中的重要作用，并可通過(guò)講述顯示屏上鎖呈現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)部情況轉(zhuǎn)移患者注意力，做好心理護(hù)理。④關(guān)節(jié)腔灌注:關(guān)節(jié)腔灌注是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的重要步驟，選擇適宜的灌注壓力，用等滲液體充盈關(guān)節(jié)腔有助于關(guān)節(jié)鏡的觀察，可保護(hù)和供給滑膜營(yíng)養(yǎng)，防止其干燥和損害，同時(shí)使關(guān)節(jié)腔產(chǎn)生一定的壓力，起到止血和防止“紅盲”的作用。若無(wú)液泵，關(guān)節(jié)腔灌注液液面應(yīng)距手術(shù)部位1 m左右［2］。巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，調(diào)節(jié)合適的水流，及時(shí)添加灌洗液，防止空氣進(jìn)入關(guān)節(jié)腔影響術(shù)野。⑤手術(shù)操作配合:認(rèn)真檢查物品是否準(zhǔn)備齊全及滅菌效果，按手術(shù)操作有序的擺放器械，檢查器械的功能，準(zhǔn)備好驅(qū)血帶。將防水滅菌中單鋪于手術(shù)臺(tái)，一張圍在術(shù)者胸前，防止手術(shù)敷料和手術(shù)衣潮濕。理順各種管路，方便術(shù)中使用。常規(guī)消毒鋪巾后，將無(wú)菌薄膜將一直徑約等于上臂直徑的小洞，患肢穿過(guò)小洞，將手術(shù)薄膜貼于患肢根部。腦科薄膜置于患肢腋下用于收集術(shù)中的灌洗液。將患肢用無(wú)菌薄膜纏繞。連接關(guān)節(jié)鏡鏡頭、光源、刨削器、射頻消融儀器等。將含50 ml生理鹽水的注射器遞給術(shù)者，通過(guò)外側(cè)薄弱點(diǎn)注入關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)腔膨脹，遞尖刀在局部皮膚做5 mm切口，用銳性穿刺器穿破滑膜組織，再換鈍性穿刺器朝橈骨頭方向插入進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，拔出鈍性穿刺器后遞30°攝像鏡頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，在鏡頭的引導(dǎo)下，建立各個(gè)入口，通過(guò)顯像器顯示各關(guān)節(jié)面的情況，進(jìn)行沖洗、檢查、確認(rèn)各個(gè)關(guān)節(jié)面的病變，使用射頻、刨削刀、刨削磨轉(zhuǎn)等處理病變部位如滑膜、粗糙關(guān)節(jié)面等。器械護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)的各個(gè)步驟，準(zhǔn)確地傳遞器械，保證手術(shù)順利的進(jìn)行。注意觀察手術(shù)進(jìn)行情況，及時(shí)更換器械，保證器械的最佳使用狀態(tài)。注意在狹窄的關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作時(shí)，應(yīng)及時(shí)將4.0 mm的鏡頭更換為較細(xì)的2.7 mm鏡頭。若無(wú)菌區(qū)域被打濕，應(yīng)及時(shí)加蓋無(wú)菌單。術(shù)畢徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，洗凈殘留液體，注入施沛特、德葆松、慶大霉素抗炎，防止粘連和止痛。如需要置負(fù)壓引流管，使用4-0的可吸收縫線縫合傷口。擦干切口周?chē)つw，用小敷粘貼覆蓋傷口。松止血帶之前用消毒棉墊和彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。

2.3 術(shù)后護(hù)理 ①患者護(hù)理:患者生命征平穩(wěn)后與麻醉師一起將其送至病房，告知患者術(shù)后24 h肘關(guān)節(jié)周?chē)帽?。若進(jìn)行單純關(guān)節(jié)腔清理和游離體摘除的患者，術(shù)后立即進(jìn)行全方位活動(dòng)，特別注意要能完全伸直［3］。減少術(shù)后并發(fā)癥。與病房護(hù)士交接患者情況，如術(shù)中輸液量、出血量及術(shù)后生命征等情況。于術(shù)后2～3 d進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況及對(duì)手術(shù)室工作的反饋意見(jiàn)，以改進(jìn)工作，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。②器械處理:術(shù)后嚴(yán)格按照腔鏡清洗流程清洗、消毒，用流動(dòng)水沖洗后用酶劑浸泡5～10 min，再用超聲清洗機(jī)清洗10 min后用流動(dòng)水再次清洗，吹干管道。鏡頭應(yīng)用專(zhuān)門(mén)的拭鏡紙擦拭，用后用棉球蘸清潔液輕輕擦洗，再用鏡頭紙擦干，禁用任何粗糙的東西擦拭，以免破壞鏡面［4］。冷光源光纜、刨削器、等離子射頻線路應(yīng)盤(pán)繞放置，不可打折車(chē)，放置于專(zhuān)用盒內(nèi)，進(jìn)行等離子低溫滅菌。攝像冷光源系統(tǒng)、刨削系統(tǒng)、等離子射頻系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)、電動(dòng)囊止血帶儀等應(yīng)清潔、整理、放回原處，登記使用情況，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)。

3 小結(jié)

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展是眾多醫(yī)學(xué)先驅(qū)對(duì)微創(chuàng)理念執(zhí)著追求的結(jié)果。而隨著肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)于疾病的診斷和治療起了積極影響。肘關(guān)節(jié)鏡可以清楚顯示各個(gè)關(guān)節(jié)面的情況，圖像清晰，手術(shù)動(dòng)作準(zhǔn)確，有效減少創(chuàng)傷及術(shù)后出血。但由于肘關(guān)節(jié)間隙狹窄，血管神經(jīng)密集，手術(shù)難度較大，肘關(guān)節(jié)鏡遠(yuǎn)沒(méi)有膝關(guān)節(jié)鏡普及。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合適的體位擺放是協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)關(guān)鍵第一步。熟練，良好的手術(shù)配合對(duì)于手術(shù)的順利完成至關(guān)重要。通過(guò)成功地配合完成此類(lèi)手術(shù)，我們不僅掌握該手術(shù)具體的護(hù)理和手術(shù)配合方法。而且體會(huì)到不斷學(xué)習(xí)，更新技能，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)的重要性。從而更好地完成各項(xiàng)手術(shù)配合。

［1］趙忠岳.關(guān)節(jié)外科學(xué).天津:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:274-275.

［2］廖燕來(lái).關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合.護(hù)理研究，2003，17(1):83.

［3］李?lèi)?ài)玉.肩肘外科微創(chuàng)技術(shù).人民衛(wèi)生出版社，2006:183-186.

［4］劉鐵梅.膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)配合.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，11(16):20-21.