陳瑩 陳為軍

PICC圍管期健康教育

陳瑩 陳為軍

目的探討健康教育對PICC整個置管期具體做法和效果，確保置管安全的影響。方法耐心全面健康教育，回顧分析置管圍管期潛在問題，實施有效護理措施。結(jié)論實施PICC維護全程健康教育，增強護士責任心，提高了患者導管維護依從性和護理質(zhì)量，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證整個置管期安全。

PICC；圍管期；健康教育

PICC是指經(jīng)貴要靜脈、肘靜脈、頭靜脈穿刺置入中心靜脈導管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。PICC由專業(yè)護士操作，創(chuàng)傷小，操作簡便血管定位準確，在臨床上被廣泛應(yīng)用于7 d以上的黏稠與高滲藥物、刺激性化療藥物、長期輸液的靜脈輸液治療，對患者實施健康教育，提高患者置管依從性，提高患者滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 PICC置管前健康宣教

1.1置管前仔細評估患者的各項指標，嚴格掌握置管適應(yīng)癥，置管前應(yīng)耐心向患者及其家屬解釋PICC置管的操作方法、并發(fā)癥、相關(guān)注意事項及預(yù)防措施、置管期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、治療目的等，充分使患者及其家屬了解PICC置管的優(yōu)缺點，增強護患間的信任感，鼓勵患者積極配合護理操作。請醫(yī)生下醫(yī)囑，簽署知情同意書[1]。

1.2靜脈選擇 貴要靜脈為PICC首選靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。左側(cè)的靜脈路徑較右側(cè)長、彎曲，插管時難度大而且容易損傷血管內(nèi)膜，故最好選則右側(cè)肢體[2]。穿刺時選擇在肘窩下兩橫指處，穿刺點過高可能損傷神經(jīng)及淋巴管；穿刺點過低則血管相對較細易引起血流障礙和機械性靜脈炎[3]。

1.3靜脈長度測量 囑患者將手臂向外充分展開，保持與軀體呈90°，測量靜脈置管的長度即由預(yù)穿刺點的位置隨著靜脈走向直到肩鎖關(guān)節(jié)，然后向下到第3肋間隙的距離。

1.4物品的準備 PICC導管包，肝素生理鹽水， 生理鹽水，孔巾、治療巾4塊，酒精、碘伏，無菌透明貼膜(10 cm×10 cm)1個，20 ml注射器2個，無針正壓接頭1個，無菌手套2副，無菌手術(shù)衣1件，彈力繃帶2個。

1.5置管方法 囑患者仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展60°～90°[4]，測量導管尖端所在的位置，消毒皮膚(10 cm×10 cm)，助手扎止血帶囑病人握拳，右手持套管針以15°～30°角進行穿刺，見回血后降低穿刺角度，再進入1～2 mm，松開止血帶并囑病人松拳，左手食指固定導入鞘，中指和無名指輕壓套管近心端，右手用鑷子輕輕夾住PICC將導管送至導入鞘，然后逐漸送入靜脈，送入15 cm左右時囑病人頭偏向穿刺側(cè)并盡量將下頜靠近肩部，導管全部送入后，拔出外套管，撤出導絲，接無針正壓接頭，用無菌生理鹽水注射器接正壓接頭抽吸確定無誤后脈沖推入，用10～100u/ml肝素鈉稀釋液脈沖正壓封管，用透明貼膜和膠布固定，寫明留置時間和操作者，記錄導管在體內(nèi)外的長度，陪同拍胸片，確認導管尖端位置(是否在上腔靜脈1/3處)[5]。

2 PICC置管后健康宣教

置管后告知患者第一個24 h避免手臂過度活動，適當抬高促進血液回流。在穿刺口上方沿靜脈走向貼覆康惠爾水膠體敷料，1周內(nèi)沿置管走向每天熱敷上臂，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。觀察穿刺點有無滲血、紅腫、皮疹、有無疼痛和癢感；導管外露長度，測量臂圍。置管后24 h更換敷料，治療間歇期每周更換敷料、沖管一次、更換正壓接頭一次。如有敷料潮濕、松脫、卷邊、污染等情況隨時更換，更換時應(yīng)先揭開四周邊緣少許，再由下向上撕開。75%乙醇、碘伏各三遍以穿刺處為中心向外旋轉(zhuǎn)消毒皮膚，消毒棉球擦拭要有一定力度，將皮脂及分泌物擦干凈。指導病人學會觀察靜脈炎和血栓的臨床表現(xiàn)和預(yù)防方法。加強置管側(cè)肢體活動。合理安排輸液順序，每次輸液前先用20 ml生理鹽水沖管，血、高營養(yǎng)液、脂肪乳等高滲液、高濃度的液體先進行輸注，輸完后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，預(yù)防出現(xiàn)吸附現(xiàn)象[6]，輸液完畢用>10 ml的注射器抽5～10 ml，50～100u/ml肝素鹽水正壓封管，若血小板計數(shù)(小于)20×109/L，不使用肝素封管，用鹽水封管，6～8 h1次。置管后，應(yīng)做好全面觀察，包括生命體征、穿刺局部情況，每日檢查透明貼膜。告知患者做好日常生活護理，穿衣袖寬松的衣服，穿衣時先穿穿刺側(cè)肢體，脫衣時先脫未置管肢體，后脫穿刺側(cè)肢；衣袖遮蓋導管外露部分，遠離金屬器物、刀具等；帶管淋浴前，用保鮮膜包裹穿刺點上下至少10 cm，包裹覆蓋環(huán)繞3圈，上下邊緣用膠布封死，洗浴完畢及時擦干水分，觀察敷料有無潮濕，必要時重新?lián)Q藥；防止異物對導管的牽拉，使用三通輸液的患者應(yīng)防止重力的垂直作用致導管脫出；輸液、睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，小心保護；穿刺側(cè)手臂應(yīng)減少活動，絕對不允許穿刺側(cè)手臂提超過3kg的重物，用力甩膀活動，多做握拳動作少做屈肘動作。

3 穿刺后并發(fā)癥的預(yù)防及護理

3.1穿刺點出血 置管中拔出管鞘時，立即按壓止血。置管后1～2 d有少量滲血，用凝血酶粉劑局部覆蓋于穿刺口上，及時更換敷料，繼續(xù)用紗布加壓包扎[7]。

3.2感染 置管時及置管后各種操作均應(yīng)嚴格無菌操作，輸液器24 h更換一次，正壓接頭每周更換一次，輸血制品立即更換，注意接頭部位消毒，減少導管口暴露的時間，透明貼膜每周更換一次，局部感染時，加強換藥。

3.3接觸性皮炎 如置管局部皮膚發(fā)生紅腫、癢感、水泡、濕疹樣改變等，應(yīng)選擇適合患者的消毒劑和透氣性強的貼膜及低過敏透氣性敷料。

3.4導管脫出移位 穿刺時避開肘窩部位，妥善固定導管，留在體外的導管呈“S”或弧形固定，更換敷料時應(yīng)向心端揭開敷料，注意觀察導管刻度，體外導管完全覆蓋在透明貼膜下。避免穿刺側(cè)肢體過度活動。

3.5靜脈血栓 穿刺前正確評估患者血管，選擇合適規(guī)格導管。囑患者多活動穿刺側(cè)上肢手指手腕，多做握拳動作，對容易發(fā)生血栓的患者預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑。

3.6導管堵塞 臨床應(yīng)用過程中，每次輸液后充分脈沖沖洗導管，保證正壓封管。如發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢時，用生理鹽水反復(fù)沖管直至輸液通暢。導管不完全堵塞時，用尿激酶5000u/ml液體1 ml推入導管，保持30 min，先抽回血，棄去，再用20 ml生理鹽水沖管即可。導管完全堵塞時，用5 ml注射器抽含5000u尿激酶的生理鹽水2 ml接三通管，將尿激酶在導管內(nèi)充滿，停留30 min至1 h后抽出，緩慢反復(fù)灌注抽吸直至通暢。帶管出院患者1周沖管封管1次，并酌情加大肝素鈉的濃度500u/ml。

3.7靜脈炎 通常發(fā)生在置管后1周內(nèi)，以穿刺后48～72 h多見[8]。抬高患肢并制動，于穿刺點沿靜脈走向涂抹喜療妥，并以保鮮膜包裹，局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷，tid每次20 min。

4 拔管的護理

當患者治療結(jié)束或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，應(yīng)及時拔管。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理?；颊呷⊙雠P位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者做深吸氣動作，應(yīng)與皮膚平行輕緩拔出導管，不要用力過猛，防止導管斷裂。如感覺有阻力，停止拔管，對上臂肌肉緊張、血管痙攣造成的拔管困難者，可用2%利多卡因濕敷上臂或熱敷20～30 min后[9]，再繼續(xù)緩慢拔管，導管剩2 cm未拔出時，用手向穿刺點趕血管，拔管后立即壓迫止血，按壓穿刺點不少于5 min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點24 h，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎，穿刺點用紅霉素軟膏外敷，拔管后測量導管的長度，觀察導管有無破損或斷裂，必要時剪下導管前段進行細菌培養(yǎng)。囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動，24～48 h換藥，每天觀察穿刺點情況，以防出血，2～3 d后可洗浴。

5 PICC出院后的健康教育

由責任護士建立PICC患者使用手冊，在患者出院前再次宣教，內(nèi)容主要包括下次來院維護時間、出現(xiàn)異常情況需立即來院處理以及在家期間注意休息的事項：如何局部衛(wèi)生及洗澡、穿脫衣服時注意檢查導管是否固定牢固、導管觀察等日常護理，并做好記錄。指導病人學會自我觀察穿刺點的情況，如出現(xiàn)紅腫、疼痛、沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀的紅腫、熱痛現(xiàn)象，及時與醫(yī)院聯(lián)系，采取相應(yīng)的處理措施。并監(jiān)測體溫的變化，出現(xiàn)高熱到醫(yī)院就診，指導患者及家屬正確測量臂圍并記錄，通過健康宣傳取得患者和家屬的配合。

6 結(jié)論

PICC置管因其操作簡單、安全、有效、留置時間長、專業(yè)護士可獨立操作，在臨床上廣泛應(yīng)用。成功植入，實施PICC維護全程教育模式提高了腫瘤患者導管維護依從性和護理質(zhì)量[10]。健康教育可有效避免護理風險，減少護理糾紛。護士通過詳細、規(guī)范、反復(fù)的健康教育，使患者和家屬了解和掌握了PICC維護知識。護理過程得到了患者和家屬的理解、支持和信任，出現(xiàn)問題時也能和護士積極配合，有效地避免了護理風險和護理糾紛的發(fā)生，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系起到了良好的作用。健康教育時，要反復(fù)多次耐心指導，對患者和家屬加大宣傳力度，增強患者導管維護的自信心，從而增加自我護理能力水平，提高患者的生活質(zhì)量可有效減輕患者的痛苦，延長置管時間，保證靜脈治療的順利完成。

[1] 李建平，徐桂芝.腫瘤患者PICC置管的健康教育 .護理實踐與研究，2010，7(4):109-111.

[2] 黃紅建，彭南海，柏屏.經(jīng)外周導入中心靜脈導管的臨床應(yīng)用進展.中國實用護理雜志，2004，20(10):73-75.

[3] 姜珍，徐旭娟，謝玉娟.腫瘤化療患者PICC置管的護理.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2006，2(14):225.

[4] 謝士芳，鄧小嵐.超聲引導下改良塞丁格技術(shù)在老年患者PICC 置管的應(yīng)用體會.護士進修雜志，2011，26(1):82.

[5] 于建春，王秀榮.X線輔助外周至中心靜脈置管與傳統(tǒng)中心靜脈置管的對比研究.中華放射學雜志，1999，33(6):378-380.

[6] 王辛，樊麗梅.PICC圍置管期健康教育和效果分析.基層醫(yī)學論壇，2012，16(15):1966-1967.

[7] 李清，陳影.腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防與護理.海南醫(yī)學，2012，23(13)：152.

[8] 王春妹.護理操作對PICC置管后并發(fā)癥的影響.護理研究，2004，48(6B):1099.

[9] 焦艷，史淑蘭，張鳳玲.PICC護理安全隱患分析及對策.中國實用醫(yī)學，2012，7(18):212-213.

[10] 楊麗莎.健康教育在提高腫瘤患者留置PICC管依從性的應(yīng)用.護理實踐與研究，2009,(14):115.

276500 山東省莒縣人民醫(yī)院