楊春文 王曉星 曹鵬偉 柴磊

腔鏡下膽囊切除術醫(yī)源性損傷的原因分析及防治

楊春文 王曉星 曹鵬偉 柴磊

目的對腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術醫(yī)源性損傷發(fā)生的原因及其防治對策進行探討。方法回顧分析我院1326例LC術患者的臨床資料，總結其發(fā)生醫(yī)源性損傷的經驗教訓。結果10例(0.75%)發(fā)生醫(yī)源性損傷，腹腔出血5例(0.38%)、膽管損傷2例(0.15%)、膽漏2例(0.15%)、十二指腸損傷1例(0.08%)，經相應處理，均術后痊愈出院，無死亡病例。結論腹腔出血、膽管損傷、膽漏、十二指腸損傷是LC術常見醫(yī)源性損傷。熟練掌握LC術手術技巧，術前認真選擇病例，嚴格掌握手術適應證，術中充分有效的暴露、Colot三角的精細解剖、對組織準確的辨認，及時中轉開腹，規(guī)范的手術操作是我們預防腹腔鏡膽囊切除術醫(yī)源性損傷的重要措施。以高度的責任心，積極預防和治療LC術醫(yī)源性損傷，努力提高LC手術正確性、安全性，使其治療效果更令人滿意。

腹腔鏡；膽囊切除；醫(yī)源性損傷；原因；防治

腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術治療膽囊良性疾病療效好、創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復快，已成為LC術的“金”標準，但是因為二維腹腔鏡本身存在著深度感欠缺的弱點，立體感不佳，如果遇到病變復雜、解剖異常的病人、手術者欠缺經驗等，容易發(fā)生醫(yī)源性損傷，甚至導致很嚴重的后果[1-3]。陜西省勉縣醫(yī)院普通外科自2007年1月至2012年12月行LC術，共1326例，出現腹腔出血、膽管損傷、膽漏、十二指腸損傷者10例(0.75%)，本文就其醫(yī)源性損傷發(fā)生原因及防治做以分析。

1 臨床資料

本組1326例，男503例，女823例，年齡最大者75歲，最小者20歲，平均年齡46歲。其發(fā)病時間最短者2月，最長者27年。其中慢性膽囊炎、膽囊結石1035例、急性膽囊炎、膽囊結石245例、膽囊息肉34例、慢性膽囊炎12例，存在能耐受LC術的合并癥者占20%。均經1次及其以上“B”超檢查為膽囊炎、膽囊結石或膽囊息肉，膽總管不擴張。完成各項術前檢查準備后，在氣管內插管靜脈復合麻醉下，仰臥位，頭高足低20°，向左斜約15°，3孔或4孔法置腹腔鏡手術器械，自膽囊頸部開始緊貼膽囊壁和膽囊管進行精細分離，游離膽囊管，注意不過多分離Calot三角，辨清膽囊管與膽囊頸部和膽總管/肝總管關系，上鈦夾或太極扣或生物夾夾閉膽囊管遠近端中間切斷，然后再分離出膽囊動脈，夾閉膽囊動脈留殘端，于其遠端電凝切斷，再于膽囊床用電凝鉤游離切除膽囊。于膽囊床游離切除膽囊時在膽囊床表面留一層結締組織，注意在膽總管周圍避免使用帶電操作。結果成功完成LC術1317例，中轉開腹9例(0.68%)。術中出血5例(0.38%)、膽管損傷2例(0.15%)、膽漏2例(0.15%)、十二指腸損傷1例(0.08%)，經相應處理，均術后痊愈出院，無死亡病例。

2 討論

2.1醫(yī)源性損傷后腹腔出血的原因及防治 LC術中大出血的常見原因，一是膽囊動脈出血[4]，二是肝中靜脈分支出血[5]。損傷膽囊動脈的原因主要有以下幾點：①存在前、后支膽囊動脈時，滿足于一根動脈的處理而忽略另一分支的發(fā)現與處理。②術者在LC術時，由于用力牽拉膽囊頸部而使膽囊動脈變蒼白、搏動不明顯，以致把膽囊動脈當成纖維條索處理[6]。③急慢性炎癥引起的纖維結締組織使膽囊動脈難以與其分辨。④沒有充分認識到膽囊動脈解剖位置的變異。⑤術中用力過大，把膽囊動脈撕脫或撕破。肝中靜脈分支損傷出血，主要是對肝中靜脈分支的認識不足，從膽囊床剝離膽囊時過深、未緊帖膽囊壁，未遵循“寧傷膽，勿傷肝”的原則。針對腹腔出血的原因，我們應熟練掌握Calot三角區(qū)膽囊動脈的各種局部解剖關系，正確牽拉膽囊，對急慢性炎癥所形成的纖維條索組織，仔細辨認，依次分束電凝切斷。一旦膽囊動脈損傷出血，立即用鉗子夾住出血處，吸凈積血，然后輕輕松開，重新調整好，以使鉗子只夾住噴血處，再次吸凈積血，觀察肝膽管不受損傷的情況下，上鈦夾夾住膽囊動脈。發(fā)生肝中靜脈分支的損傷，立即用紗布壓迫，吸凈積血后，輕移紗布，看清血管走行，于出血點兩側鉗夾上鈦夾或縫扎處理，切忌盲目電凝。文獻上由于氣腹針和第一套管盲目插入腹內而引起的大血管損傷和腹壁穿刺孔出血，國外初期報道較多，我國較少見[7]。本組5例腹腔出血，4例膽囊動脈術中損傷出血，1例把膽囊從膽囊床上分離時損傷了肝中靜脈屬支而引起大出血，術中經以上辦法處理、止血，效果良好，避免了中轉開腹。

2.2醫(yī)源性膽管損傷的原因及防治 膽管損傷是LC手術中最嚴重的并發(fā)癥?？偨Y文獻中引起膽管損傷的原因主要有人為的因素、技術因素、二維圖象存在的視覺因素、膽道的解剖關系是否因為病理改變或先天因素存在異常、適應癥的選擇恰當與否、熱效應損傷、腹腔鏡設備、術中麻醉效果的好壞、助手配合是否默契等。①規(guī)范的手術操做是預防膽管損傷的關鍵，如方馳華[2]經膽囊三角后側徑路解剖，運用“三管一孔一臟器”(即膽囊管肝總管膽總管小網膜孔右肝臟面)的顯露方法，連續(xù)開展LC術1065例，無一例發(fā)生膽管損傷。②初期開展LC術，手術過程錄像，術后反復觀看，可逐步提高術者辨認組織的能力，亦能總結手術中的不足之處與經驗，以利于手術者水平的穩(wěn)步提高。③合理的設備配置及應用。④Colot三角的處理技巧。⑤復雜膽囊的對策，對于難以切除的膽囊可運用逆行或順逆結合的辦法切除膽囊，或選擇膽囊大部分切除術，膽囊張力過大時可先減壓等。⑥正確掌握中轉開腹的手術指征，及時中轉開腹。⑦遵守腹腔鏡膽囊切除手術的基本操作原則[6，8]，有高度的責任心，可以減少不必要的膽管損傷。膽管損傷以肝總管損傷多見，其次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主[5，8]。其處理辦法有膽管修補加T管引流術、膽管端端吻合術、膽腸吻合術等，要視不同損傷程度和類型選擇合適的治療方法。本組兩例膽管損傷，一例膽總管壁撕裂行膽總管修補加T管引流，一例肝外膽管損傷范圍較大而行肝管空腸Roux-y吻合術，恢復良好。

2.3膽漏的原因及防治 LC術后在腹內有膽汁儲留，出現局限或彌漫性腹膜炎是膽漏的臨床表現。膽漏不等于膽管損傷。膽漏的第一好發(fā)部位是膽囊管殘端，常見于鈦夾脫落、夾閉不全、膽囊管壞死、鈦夾的切割作用損傷膽囊管。其次是迷走膽管和膽囊下膽管損傷[6，7]。為了避免膽漏，我們的經驗在術中對于膽囊管粗大或水腫的患者進行分次上鈦夾，膽囊切除后先檢查膽囊床和膽囊管殘端，觀察有無膽漏，必要時放一干凈紗布于膽囊床和膽囊管殘端，留置3～5 min，取出查看紗布上有無黃色膽汁。金屬鈦夾對組織有切割作用，膽囊管殘端置鈦夾時用力要適度，以免損傷膽囊管致漏膽，在經濟條件允許的情況下可用太極扣或生物可吸收夾。一些有膽漏可能的手術在術中放一引流管，即可達到診斷目的也可起到治療的作用，大多數患者在引流后逐漸愈合。部分膽漏病人用內鏡置管引流方法或經皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分膽管損傷的患者需再次用腹腔鏡方法或開腹手術治療[6]。本組一例膽漏經腹腔引流治愈。另一例術后一周出現膽汁性腹膜炎，經剖腹探查為膽囊管殘端壞死鈦夾脫落而膽漏，縫扎膽囊管殘端治愈。

2.4醫(yī)源性胃腸道損傷的原因及防治 文獻[6，8]報道胃腸道損傷主要發(fā)生在手術中分離粘連、為了暴露推壓胃十二指腸以及帶電操作時損傷，少數是因胃膨脹在放套管時刺傷。在腹腔鏡膽囊切除術中損傷胃腸的機會不多，但帶來的后果很嚴重。主要原因是損傷不易在術中發(fā)現，術后癥狀又不像膽漏那么明顯，容易發(fā)生化膿性腹膜炎和感染性休克，是重要的并發(fā)癥死因之一。預防的關鍵是在術前按常規(guī)準備胃腸道，手術中操作精細輕柔，帶電操作準確、不亂動，麻醉開始時按壓胃部或常規(guī)放胃管，以保持胃內空虛，這樣可以防止胃腸損傷。一旦發(fā)現胃腸損傷，應根據損傷的情況，手術者的水平，決定使用腹腔鏡還是用開腹的方法處理。本組一例十二指腸損傷，因膽囊壺腹與十二指腸緊密粘連，術中分離時損傷，術后第一天出現腹膜炎，經胃鏡確診后行開腹十二指腸損傷修補手術治愈。

綜上所述，腹腔出血、膽管損傷、膽漏、十二指腸損傷是LC術常見的醫(yī)源性損傷。熟練掌握LC術手術技巧，術前認真選擇病例，嚴格掌握手術適應證，術中充分有效的暴露、Colot三角的精細解剖、對組織準確的辨認，正確掌握中轉開腹的手術指征，及時的中轉開腹，規(guī)范的手術操作是我們預防腹腔鏡下膽囊切除術醫(yī)源性損傷的重要措施。其次我們要重視疾病診治的全過程，注意鑒別診斷，以高度的責任心，積極預防和治療LC術中醫(yī)源性損傷，及時認真總結經驗教訓，努力提高LC手術正確性、安全性，使其治療效果更令人滿意。

[1] 劉金鋼. 腹腔鏡膽囊切除術中醫(yī)源性膽管損傷的預防.中國實用外科雜志，2011，31(7)：571-573.

[2] 方馳華.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷預防及處理.中國實用外科雜志，2007，27(9)：741-743.

[3] 劉志堅，段永輝.腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防和處理.中國實用外科雜志，2006，26(5)：380.

[4] 沈宏亮，江道振，鄭向民等.腹腔鏡膽囊切除術中肝中靜脈屬支誤傷預防和處理.中國實用外科雜志，2007，27(9)：713-715.

[5] 姚懷瑾.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥12例臨床分析. 中國當代醫(yī)藥，2010，17(29)：184.

[6] 劉國禮. 腹腔鏡膽囊切除術//劉國禮.現代微創(chuàng)外科學.北京：科學出版社，2003:133-136.

[7] 蔣渝，陳勝.膽囊切除術并發(fā)癥//孫衍慶，宋鴻釗，邱蔚六等主編.現代手術并發(fā)癥.西安：世界圖書出版西安公司，2003:734-739.

[8] 楊春文.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹37例分析.內蒙古中醫(yī)藥，2011，30(15)：13-14.

Causesanalysisandpreventionmeasuresofiatrogenicinjurydueto1aparoscopiccholecystectomy

YANGChun-wen，WANGXiao-xing,CAOPeng-wei,etal.

MianxianHospitalinShanxiProvince,Mianxian724200,China

ObjectiveLaparoscopic cholecystectomy (laparoscopic cholecystectomy,LC) discussion on the causes and prevention of iatrogenic injury.MethodsRetrospective analysis of Clinical data in 1326 LC patients, summarizing lessons of iatrogenic injury.Results10 cases (0.75%), iatrogenic injury, abdominal hemorrhage in 5 cases (0.38%), 2 cases of bile duct injury (0.15%), 2 cases of bile leakage (0.15%) and duodenal injury in 1 case (0.08%), as appropriate, were discharged after surgery, no death.ConclusionAbdominal bleeding, biliary, duodenal biliary leakage damage, injuries were common iatrogenic injury during LC. Familiar LC with surgical techniques, preoperative carefully selected cases, strict control indications for surgery, full and effective exposure, colot fine Anatomy, accurate identification for the Organization of the triangle, conversion to open in a timely manner, standard procedure is to prevent iatrogenic injuries in laparoscopic cholecystectomy of important measures. With a high degree of responsibility, prevention and treatment of iatrogenic injury during LC, efforts to improve the security operation accuracy, LC, make them more satisfactory treatment.

Laparoscopy; Cholecystectomy; Iatrogenic Injury Causes,Control

作者i單位：724200 陜西省勉縣醫(yī)院普通外科