王玉群

超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛

王玉群

目的研究超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期在腰麻下行剖宮產手術產婦60例，隨機分為兩組，羅哌卡因(I組)和等量鹽水(Ⅱ組)。術后傷口覆蓋后行超聲引導下雙側TAP分別注入1.5 mg/ kg 的0.375% 羅哌卡因(I組)或等量鹽水(Ⅱ組)。所有產婦均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。比較兩組術后2、6、12、24 h視覺模擬疼痛(VAS)評分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度。結果兩組產婦不同時間點的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。與Ⅱ組相比，I組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少(P<0.05),鎮(zhèn)痛滿意度好(P<0.05)。結論超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，能明顯減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的需要量。

超聲引導；腹橫肌平面阻滯；剖宮產術后鎮(zhèn)痛

產科中解決難產的重要手段就是進行剖宮產，不僅可以降低圍生期嬰兒的發(fā)病率和病死率，還可減少產婦的痛苦。但術后疼痛是一種不良刺激，可引起血壓升高，呼吸不暢等不良反應。提供有效的術后鎮(zhèn)痛對于幫助產婦術后早期恢復，照顧新生兒(包括哺乳，母嬰交流)起著至關重要的作用[1]。鎮(zhèn)痛策略要求達到安全，有效，對母嬰影響最小的目標。2012年1～12月，遼源市中心醫(yī)院將超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級腰麻下行剖宮產手術產婦60例，年齡22～35歲。隨機分為兩組，羅哌卡因(I組)30例，等量鹽水(Ⅱ組)30例。

1.2方法 兩組產婦均在腰麻下行剖宮產手術。術后傷口覆蓋后行超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯。皮膚消毒后，將一個13～6MHz的線性探頭(SonositeTM, Bothell, Washington)transversely放置于髂棘及肋骨下緣之間的前外側腹壁。尋找一個滿意的圖像，從淺層到深層依次識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內組織。穿刺使用150 mm長，20G短斜面針(Stimuplex, B. Braun Melsungen AG, Germany)，在實時超聲引導下由前側以平面內技術進針，使針尖在腋中線位于腹外斜肌和腹橫肌之間。用可彎曲管連接充滿生理鹽水的注射器，從探頭前側的皮膚進針，并到達位于腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面。推注3 ml生理鹽水以觀察溶液的擴散確認穿刺針位于這一筋膜平面?；爻榇_認無血管內注射后分別注射1.5 mg/ kg 的0.375% 羅哌卡因(I組)或等量鹽水(Ⅱ組)。在兩層肌肉之間產生一個梭形空間表示注射成功。所有產婦均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA 用藥為芬太尼1.0 mg 稀釋至100 ml；PCIA 泵的參數(shù)設置為負荷量2 ml, 背景劑量2 ml/ h，單次劑量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標 比較兩組術后2、6、12、24 h視覺模擬疼痛(VAS)評分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度。護士按要求定時對產婦進行術后隨訪。根據(jù)疼痛視覺模擬(VAS) 評分(0～10分: 0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。1～3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)。記錄術后2、6、12 和24 h VAS 評分。記錄鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù), 并對術后鎮(zhèn)痛治療期間的鎮(zhèn)痛效果進行評估(1分, 完全無痛；2分, 有時輕度疼痛；3分, 一直為輕度疼痛, 有時中度疼痛； 4分, 一直為中度疼痛, 有時重度疼痛；5 分, 一直為重度疼痛, 所用鎮(zhèn)痛藥物無效)。鎮(zhèn)痛效果1～2分為鎮(zhèn)痛滿意, 記錄兩組鎮(zhèn)痛滿意的人數(shù)及任何可能與腹橫肌平面阻滯(TAP)穿刺有關的并發(fā)癥。

2 結果

所有產婦術后鎮(zhèn)痛過程中大多為輕度疼痛，少數(shù)為中度疼痛。兩組產婦不同時間點的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。與Ⅱ組相比，I組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少(P<0.05),鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于Ⅱ組(P<0.05)。

3 討論

剖宮產術后鎮(zhèn)痛要求安全、有效、對母嬰影響最小。阿片類鎮(zhèn)痛藥物可以提供有效的鎮(zhèn)痛，但是他們經常伴隨著不可避免的不良反應，如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心，嘔吐、尿潴留[2]等，這會降低患者的總體滿意度。硬膜外腔注入嗎啡，有向頭側擴散而引起母體延遲性呼吸抑制的風險。全身性的給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物,有通過母乳的可能性，并有可能會對新生兒的神經行為產生短暫的不利影響。基于此點，必須考慮在剖宮產術后鎮(zhèn)痛的多模式策略中加入神經阻滯如腹橫肌平面(TAP)阻滯的可能性。產婦腹壁切口疼痛，是由來自于前腹壁的T6-L1神經根支配，他們在分支進入前腹壁之前將穿過腹橫肌平面。超聲引導下TAP阻滯作為一種新的影像與神經阻滯結合的技術，可以將局麻藥準確的注射于腹橫肌平面，從而阻滯腹壁神經，起到術后鎮(zhèn)痛的作用。對機體全身影響小，可以減少剖宮產術后靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量。用于術后鎮(zhèn)痛滿意度較高。

文獻報道曾有實施腹橫肌平面阻滯導致肝臟及腹腔其他臟器的損傷[3]。采用超聲實時引導技術，動態(tài)監(jiān)測穿刺針進針方向，并可顯示血管位置和觀察到藥物擴散，可以避免出現(xiàn)嚴重損傷事件及血管內注藥，保證了局麻藥準確地注入腹橫肌平面，提高了阻滯成功率和保證了安全性。良好的術后鎮(zhèn)痛，舒緩產婦的疼痛不適感；抑制機體應激反應, 有利于產婦休息和睡眠，早期活動，縮短肛門排氣時間，不增加消化道的反應，降低尿潴留的發(fā)生；而且有利于PRL 的分泌，促進了早期乳汁分泌[4], 有利于母乳喂養(yǎng)的實施，促進母嬰感情，減少產后出血[5]。因此,超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后的鎮(zhèn)痛，有利于產婦早日康復。家屬心情愉快, 促進了醫(yī)患關系和諧。腹橫肌平面阻滯已成為一種新的重要的術后鎮(zhèn)痛方法，具有很廣闊的應用前景。

[1] Farragher RA, Laffey JG. Postoperative pain management following cesarean section. In: Shorten G, Carr D, Harmon D, et al.eds. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice. 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier,2006:225-238.

[2] 藺成軍, 馬雪松, 戚思華. 羅比卡因與嗎啡用于80 歲以上病人術后硬膜外鎮(zhèn)痛的研究. 臨床麻醉學雜志, 2005, 21: 413-414.

[3] Farooq M， Carey M. A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med，2008，33(3)：274-275.

[4] 潘云, 應素霞. 剖宮產術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對產婦泌乳的影響.臨床麻醉學雜志, 2001, 17(5) : 249-250.

[5] 溫醒華，王建英，石少權. 鎮(zhèn)痛泵在剖宮產術后恢復中的影響.中國實用醫(yī)藥,2010,4(12): 122-123.

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