任強 陳清漢 吳增浦

脊柱結(jié)核是一個古老的疾病，至少有五千年以上的歷史［1］，Pott首先描述了胸椎結(jié)核與截癱的關系，所以后來將脊柱結(jié)核稱謂Pott's病，該病目前在臨床上仍不少見。脊柱結(jié)核占骨關節(jié)結(jié)核的50%左右，其中胸椎結(jié)核占脊柱結(jié)核的50%，頸椎和腰椎分別占25%左右［2］。脊柱結(jié)核引起不同程度癱瘓者占10%左右。因此脊柱結(jié)核的治療尤為重要，手術適應證、手術方法的選擇均可能影響到脊柱結(jié)核的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2001年1月至2011年1月，手術治療脊柱結(jié)核46例，男29例，女17例;年齡14歲～77歲(平均35歲);頸椎3例，胸椎20例，腰椎結(jié)核17例，腰5骶1間隙及骶骨結(jié)核6例;11例有不同程度脊髓或馬尾神經(jīng)受壓癥狀;脊柱后突畸形0°～70°，平均38°;合并竇道形成6例。

1.2 手術方法 因病變部位不同而手術方法不同，上頸椎采取一期后路側(cè)塊螺釘椎板螺釘固定前路病灶清除術;胸椎采用一期后路椎弓根釘棒固定，經(jīng)肋橫突胸膜外入路達病變椎體椎間盤行病灶清除植骨融合術;腰椎行后路椎弓根釘棒固定，前路腹膜外入路病灶清除植骨融合術;腰骶椎結(jié)核骶骨螺釘難以固定者將螺釘固定在髂骨后方;1例頸胸交界處結(jié)核后路釘棒固定(胸椎椎弓根釘固定頸椎椎板固定)前路經(jīng)胸骨入路病灶清除，1例胸腰段結(jié)核嚴重后突畸形，行后路脊柱截骨矯形椎弓根釘棒固定鈦網(wǎng)支撐自體骨植骨融合術;4例術后復發(fā)行二次或三次手術。

2 結(jié)果

46例中39例獲得隨訪，隨訪時間6個月至10年，平均4年6個月;4例復發(fā)，復發(fā)率10.3%(4/39)，出現(xiàn)全身及局部癥狀，低熱、盜汗、疼痛，ESR及CRP明顯高于正常，竇道形成，B超或CT發(fā)現(xiàn)寒性膿腫等，3例經(jīng)二次手術治愈，1例經(jīng)第三次手術后治愈;術后后突畸形0°～40°，平均16°，畸形矯正率57.9%。11例有神經(jīng)癥狀者中10例獲得隨訪，6例神經(jīng)功能恢復正常(60%)，3例改善，1例無好轉(zhuǎn)亦無加重。

3 討論

脊柱結(jié)核的治療首先應是非手術治療，包括制動、化療、輔助治療等，如果治療及時其中大部分可以得到治愈。但仍然有一部分脊柱結(jié)核患者因誤診誤治、對化療藥物不敏感等原因?qū)е录膊∵M展，出現(xiàn)脊柱畸形、神經(jīng)受壓或損害、寒性膿腫形成以及竇道形成等則需要手術治療［3］。手術的目的主要是徹底清除病灶，包括死骨、壞死椎間盤、膿腫、竇道等，另外神經(jīng)減壓、矯正嚴重的脊柱后突畸形，目前多數(shù)學者認為脊柱后突畸形大于40°才是手術矯正的適應證，我們認為畸形度數(shù)不是絕對的，小于40°的后突畸形在病灶清除、神經(jīng)減壓的同時通過內(nèi)固定器械多可以得到不同程度的矯正。本組通過病灶清除后路釘棒系統(tǒng)矯正脊柱后突畸形矯正率達57.9%，對于晚期脊柱自發(fā)融合并嚴重后突畸形的患者可以選擇后路經(jīng)椎弓根全脊柱截骨矯形術，本組對1例22歲患者行此手術，后突畸形由術前的70°糾正到術后的30°。后突畸形是導致脊髓壓迫的原因之一，所以矯正后凸畸形對神經(jīng)功能障礙的回復也很重要。

手術入路的選擇要根據(jù)患者病變的部位以及術者的技術優(yōu)勢，目前不少學者主張前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定。但我們認為前路手術解剖復雜、顯露困難、手術風險大、一旦復發(fā)翻修更為困難，另外在病變部位植入金屬內(nèi)置物對結(jié)核的治愈可能存在影響，在上頸椎、頸胸交界處、腰骶椎交界處前方顯露固定仍然是一個難點。我們認為后路椎弓根釘棒系統(tǒng)可以起到三柱堅強固定，減輕了前柱即病變部位的應力，有利于植骨融合，可以防止后突畸形加重。但后路椎弓根固定也有其缺點，如一些病變部位需要兩個切口才能完成病灶清除及內(nèi)固定，增加了創(chuàng)傷，另外固定節(jié)段多于前路固定。所以兩種入路各有利弊，應該根據(jù)病變具體情況選擇不同的手術方法。

脊柱結(jié)核術后復發(fā)的比例較高，本組達10.3%，這可能與病灶清除不徹底、患者機體抵抗力差、沒有正規(guī)化療等因素有關。徹底清除病灶是防止脊柱結(jié)核復發(fā)的關鍵，除清除寒性膿腫、結(jié)核肉芽組織、干烙樣壞死物質(zhì)、死骨、壞死的椎間盤外，對于部分被骨質(zhì)包繞的死腔要刮除徹底，竇道切除不徹底也可能成為復發(fā)的原因之一，術中常常見到竇道呈迂曲狀，可有多個盲端，容易遺漏，我們常規(guī)先在竇道口向內(nèi)加壓注射亞甲藍染色，避免遺漏盲道，也有利于徹底切除炎性竇道壁［4，5］;經(jīng)一側(cè)腹膜后或胸膜外顯露同側(cè)病變部位相對容易，而對側(cè)的病變多難以顯露，徹底清除對側(cè)病灶比較困難，造成復發(fā)，所以要根據(jù)術前X光片CT掃描結(jié)果決定手術入路側(cè)，必要時雙側(cè)入路以利于徹底清除病灶。另外術中嚴密止血防止血腫形成對防止結(jié)核復發(fā)也十分重要［6］。

［1］Keers RY.Pulmonary Tuberculosis:a Journey down the Centuries.London，Bailliere Tindall，1978.

［2］Bloch AB.Rieder HL Kelly GD，et al.The epidemiology of tuberculosis in the United States.Sem Respir Infect，1989，4:157-170.

［3］Upadhyay SS，Saji MJ，Sell P，et al.Longitudinal changes in spinal deformity after anterior spinal surgery for tuberculosis of the spine in adults.A comparative analysis between radical and debridement surgery.Spine，1994，19:542-549.

［4］金大地，陳建庭，張治，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核.中華外科雜志，2000，38(12):900-90.

［5］王自立.對徹底治愈脊柱結(jié)核病灶及其小相關問題的意見.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(8):568-570.

［6］瞿車濱，金大地.正確認識脊柱結(jié)核病灶清除手術.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(8):565-567.