席延琴

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，置入永久型心臟起搏器及更換數(shù)量逐年增加，為了解動態(tài)心電圖(DCG)檢查對判斷起搏器起搏、感知及特殊功能，及分析與起搏器有關(guān)心律失常發(fā)生情況的應(yīng)用價值，作者對180例次安裝永久型心臟起搏器患者DCG檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院180例次安裝永久型心臟起搏器患者的DCG檢查結(jié)果，其中男132例次，女48例次，年齡55～92歲，平均73歲。安裝起搏器時間距DCG檢查時間1周～7年，檢查次數(shù)1～7次。起搏器類型有VVI起搏器84例次，其中具有頻率滯后功能13例次，VVIR起搏器34例次;DDD起搏器96例次，其中自動閾值奪獲型DDDR起搏器合并有心室安全起搏功能11例次，睡眠功能合并有心室安全起搏功能7例次。

1.2 方法 使用DMS有限公司并有起搏脈沖標(biāo)記檢測儀，通過人機(jī)對話，正確判斷起搏器起搏、感知功能，并根據(jù)起搏器起搏脈沖發(fā)放頻率、發(fā)放規(guī)律及特征了解起搏器特殊功能，并分析與起搏器有關(guān)心律失常情況。

2 結(jié)果

2.1 180例次中檢出間歇性、一過性起搏功能異常5例次，占2.8%例次;間歇性、一過性感知功能異常60例次，占33.3%。

2.2 起搏器具有特殊功能35例次，占19.4%。

2.3 與起搏器有關(guān)心律失常57例次，占31.7%，其中30例次心房感知過度觸發(fā)快速心室起搏，或心室誤感知引起長RR間期，7例次有起搏器文氏型傳導(dǎo)現(xiàn)象，20例次因心室起搏引起折返性室性早搏。

2.4 102例次存在真假室性融合波。

3 討論

180例次中檢出間歇性、一過性起搏功能異常5例次，占2.8%;間歇性、一過性感知功能異常60例次，占33.3%，低于國內(nèi)報道47.2%[1]，檢出的感知異常表現(xiàn)為感知不良和感知過度，感知不良表現(xiàn)為對QRS波不感知，感知過度主要表現(xiàn)為誤感知肌電干擾信號及心房脈沖后電位、T波等[2];起搏器引起心律失常主要是心房感知過度觸發(fā)快速心室起搏，心室感知過度引起長間期，自身心房率快于起搏器的上限頻率致發(fā)生文氏型傳導(dǎo)，心室起搏引起折返性室性早搏。

1例二度房室阻滯患者，安裝的自動閾值奪獲型DDDR起搏器，DCG可見間歇性ER感知系統(tǒng)感知不良，致備用脈沖發(fā)放，經(jīng)體外程控儀調(diào)高ER感知系統(tǒng)感知靈敏度后再做DCG無發(fā)現(xiàn)備用脈沖發(fā)放。24例安裝DDD起搏器患者感知功能異常，17例DCG檢查均發(fā)現(xiàn)因感知過度出現(xiàn)長R-R間期，經(jīng)體外程控儀降低起搏器感知靈敏度后，DCG檢查發(fā)現(xiàn)過感知現(xiàn)象消失，4例因感知不良(起搏器心室線路未感知室性早搏)，起搏器按基礎(chǔ)起搏頻率發(fā)放脈沖，產(chǎn)生短V-A間期，患者有心悸等不適表現(xiàn)，通過提高心室線路感知靈敏度后DCG檢查發(fā)現(xiàn)感知不良現(xiàn)象消失。180例次中檢出102例次有真假室性融合波，融合波因脈沖在心室除極時出現(xiàn)時間不同，可有不同形態(tài)，且有真假之分，無論哪一種融合波都不會對起搏器或患者構(gòu)成影響，勿需處理[3]，但若融合波出現(xiàn)次數(shù)太多就要通過體外程控儀延長心室或心房逸搏間期，鼓勵自身心搏出現(xiàn)，節(jié)約電能，延長起搏器壽命。

具有特殊功能起搏器65例次，占36.1%，其中頻率滯后功能VVI起搏器13例次，其心電圖特點是當(dāng)感知到自身的QRS波時起搏頻率降低，致逸搏間期延長，所以分析時一定要診斷清楚長間期是滯后功能所致或是過感知引起;VVIR功能起搏器34例次，其心電圖特點是起搏頻率隨著身體的各種參數(shù)的變化而變化，當(dāng)運(yùn)動時起搏頻率增加大于基礎(chǔ)起搏頻率，所以分析時若起搏頻率增加一定要診斷清楚是起搏器具有R功能或是電池耗竭致起搏頻率奔放;自動閾值奪獲型DDDR起搏器合并有心室安全起搏功能11例次，其心電圖特點均是可見2個相距較近(小于起搏器設(shè)置的AV間期)的起搏信號，所以分析時一定要明白哪個是因自動閾值奪獲功能發(fā)放的備用脈沖，哪個是因心房感知異常或其他原因?qū)е碌男氖野踩鸩?睡眠功能合并有心室安全起搏功能DDD起搏器7例次，其心電圖特點是夜晚睡眠時起搏頻率降低，所以分析時一定要診斷清楚起搏頻率降低是因起搏器具有睡眠功能或是過感知所致。

安裝永久型心臟起搏器患者，若起搏器技術(shù)參數(shù)程控不當(dāng)或起搏系統(tǒng)故障均可引起起搏、感知異常及起搏器心律失常。通過180例次安裝永久型心臟起搏器患者DCG分析發(fā)現(xiàn)起搏、感知異常表現(xiàn)為間歇性，發(fā)生時間不定，起搏中心電圖改變主要表現(xiàn)為感知異常[4]，發(fā)生感知功能異常60例次患者中，僅9例次T波誤感知在常規(guī)心電圖(ECG)中出現(xiàn)，其余51例次均未發(fā)現(xiàn)，無一例檢測到具有特殊功能的心電圖表現(xiàn)，說明ECG對間歇性起搏、感知異常難以捕捉，起搏器具有的特殊功能也難以發(fā)現(xiàn)。180例次中7例次有起搏器文氏型傳導(dǎo)現(xiàn)象，說明自身心房率快于起搏器的上限頻率，發(fā)生文氏型傳導(dǎo)會使患者出現(xiàn)停跳感，因此根據(jù)此現(xiàn)象可通過體外程控儀適當(dāng)?shù)恼{(diào)高起搏器的上限起搏頻率，使文氏現(xiàn)象消失;20例次因心室起搏引起折返性室性早搏，通過體外程控儀監(jiān)測，適當(dāng)?shù)慕档推鸩鞯钠鸩撝担鄯敌允倚栽绮黠@減少或消失。DCG監(jiān)測，尤其是起搏器專用的DCG分析系統(tǒng)，不但可以了解24 h起搏心搏數(shù)，及占總心搏數(shù)的百分比，估計電池能用年限，而且能發(fā)現(xiàn)有癥狀無癥狀一過性起搏、感知功能障礙，及起搏器出現(xiàn)起搏、感知失效次數(shù)、頻度和分布情況，了解患者日常生活和休息狀態(tài)下對起搏器依賴程度，起搏器心律對患者心律和癥狀的影響，同時還可發(fā)現(xiàn)許多ECG不能發(fā)現(xiàn)的各種心律失常及起搏器具有的特殊功能。

總之，DCG對判斷起搏器功能，為體外程控起搏器參數(shù)提供依據(jù)，是了解起搏器功能有效無創(chuàng)方法之一。

[1]席麗麗，李志枚，馬茂儒，等.動態(tài)心電圖對起搏器間歇性感知功能異常的診斷價值.J Clin Cardiol(China)，2003，5:266-267.

[2]黃波，朱福，胡春燕，等.永久性心臟起搏對纖溶系統(tǒng)的影響.中國心血管病研究，2005，3:606.

[3]耿仁義，朱中林.人工心臟起搏器心電圖.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001:453.

[4]王小素，溫西.VVI單腔起搏器置入右心室流出道起搏的療效觀察及比較研究中國心血管病研究，2008，6:266.