李兮屴 王海燕

ERCP是通過十二指腸鏡逆行插管造影診斷膽道和胰腺疾病的重要手段。1968年由Mc Cune氏首先報導時成功率僅為25%[1]，近40年來隨著內(nèi)鏡的改進及插管技術的不斷進步，ERCP成功率不斷提高，已從單純的造影診斷技術發(fā)展為診斷治療為一體的技術，EST及氣囊擴張技術已廣泛被外科臨床用來治療膽總管結石和解除黃疸，是安全有效的治療方法。本文對我院2009年3月至2010年5月以來42例阻塞性黃疸的患者在DSA引導下行ERCP檢查，觀察其取石，氣囊擴張狹窄膽管置入支架治療和取組織活檢的X線影像，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男13例，女29例，年齡34～84歲(平均48.5)，臨床主要表現(xiàn)有不同程度的Chacot三聯(lián)征甚至Reynold五聯(lián)征。主要表現(xiàn)為右上腹痛，發(fā)熱，黃疸，嚴重者出現(xiàn)休克和意識障礙，高膽紅素血癥，肝功能異常。所有患者術前均常規(guī)行心電圖，血常規(guī)，肝功能，凝血功能，B超，增強CT掃描或磁共振檢查，均提示膽總管不同程度擴張，肝功能損害。在DSA引導下行ERCP膽道造影檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管結石33例，經(jīng)EST成功取石31例，Caroli病4例，壺腹腫瘤5例(通過活檢或術后病理檢查診斷)。9例術后出現(xiàn)逆行膽系感染或急性胰腺炎，通過抗感染使用生長抑素等綜合治療，都安全恢復。

1.2 操作器械與方法

1.2.1 操作器械及術前準備 奧林巴斯EXERA CV-145，CLV-160胰十二指腸鏡，ERCP導管，西門子AXIOM Artis數(shù)字減影血管造影機，注射器等常規(guī)消毒。造影前15 min使用解痙劑654～210 mg和鎮(zhèn)靜劑安定10 mg肌內(nèi)注射以減少十二指腸蠕動和松弛Oddi's括約肌便于插管，咽部行丁卡因噴霧局麻。

1.2.2 檢查方法 轉動患者于左側俯臥位，左手放在背后，便于改為俯臥位。①將十二指腸鏡為側視鏡，一般不觀察食管而直接進入胃內(nèi)，對胃僅作簡單觀察后盡快通過幽門，進入十二指腸降段。拉直電子十二指腸鏡及調(diào)節(jié)角度，在十二指腸降部環(huán)形皺襞縱形皺襞相交處尋找乳頭開口，待十二指腸蠕動減少后將內(nèi)鏡徐徐滑入，經(jīng)活檢孔插入導管約10 mm，在透視監(jiān)控下，以30%泛影葡胺10～20 ml緩慢注入，使胰管，膽管，膽囊顯影，觀察膽道有無擴張，狹窄，充盈缺損，如膽總管下端顯影欠佳，可采用頭高足低位，若括約肌發(fā)生痙攣，稍作等待，至十二指腸顯影后即采集圖像。如果診斷為膽總管結石，即通過內(nèi)鏡用電切刀在11～12點的位置切開十二指腸乳頭Oddis括約肌，切口長度應在2 cm以下，然后采用取石網(wǎng)籃直接取出或經(jīng)碎石網(wǎng)籃碎石后排出;因個體差異應以膽腸隆起為標記，還應根據(jù)結石形狀，大小具體而定，如膽總管結石直徑小于1 cm，EST后會隨膽汁自然排出流入十二指腸內(nèi);直徑在1～2 cm，采用取石網(wǎng)籃直接取出;直徑大于2 cm的結石，經(jīng)碎石網(wǎng)籃碎石后排出;巨大結石如不能取出則置入鼻式管引流后中轉外科手術治療，防止出血和穿孔等并發(fā)癥。如果造影顯示管壁有不規(guī)則的缺損，甚至明顯狹窄，阻塞的近端明顯擴張，即可用細胞刷刷取細胞行細胞學涂片或取組織行病理檢查。如果為單純性膽管狹窄則可置入氣囊擴張狹窄膽管置入支架，解除黃疸，為患者下一步治療創(chuàng)造條件，安全度過圍手術期。術畢，透視下不同體位和動態(tài)觀察，采集不同體位圖像，膽管分支充盈滿意。膽總管內(nèi)無結石殘留，膽道系統(tǒng)顯影清晰，檢查無出血后，退鏡拔管[1]。

2 結果

42例行ERCP檢查，均明確膽總管病變而導致阻塞性黃疸，確診膽總管結石33例，其中31例oddis括約肌切開套取結石，3例在DSA引導下行氣囊擴張狹窄膽管置入支架解除黃疸。其余8例除1例放棄治療外均中轉手術治療。

ERCP造影檢查如果系膽總管結石，取石前:可見圓形，類圓形充盈缺損，邊緣光滑，結石上端膽管擴張，若伴有炎癥引起的膽管擴張多呈“枯枝狀”，管壁增厚均勻，邊緣光整;炎性狹窄病變范圍較長，無僵硬現(xiàn)象，取石后造影:膽總管內(nèi)造影劑分布均勻。如為腫瘤引起的膽管狹窄，病變充盈缺損范圍相對局限，呈鼠尾樣，梗阻部位以上呈“軟藤樣”，擴張膽管在梗阻部有突然中斷現(xiàn)象[2]。

3 討論

微創(chuàng)時代使得對阻塞性黃疸的診斷和治療技術不斷提高，ERCP直接膽道顯影，其正確診斷率高，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開膽總管取石，對單純性膽總管結石或膽囊切除術后膽總管殘留結石以及復發(fā)性結石可以提高手術質(zhì)量，減少術后殘留結石和遺留病變，降低再次手術機率，也提高了EST取石成功愈率，越來越廣泛應用臨床，是一種安全可靠的非手術方法，快捷，經(jīng)濟并發(fā)癥發(fā)生率低，免除了手術痛苦，尤其是對不宜手術或不能耐受手術的患者提供了新的治療措施[3]。同時對膽道狹窄引起的阻塞性黃疸通過氣囊擴張狹窄膽管置入支架可以解除黃疸，達到治療目的或緩解肝功能進一步損害安全度過圍手術期[4]。對于原因不明確有發(fā)現(xiàn)又占位病變的患者，還可以取組織活檢，為下一步手術治療提供參考。ERCP對膽總管末端的觀察不受近端結石的影響，造影下可清晰顯示胰膽管系統(tǒng)形態(tài)，管腔是否有擴張，充盈缺損，狹窄及病灶部位，大小，性質(zhì)等。更重要的是 ERCP與EST的結合[5]既能直觀顯示十二指腸降部和乳頭形態(tài)，又能取活檢病理檢查，并在造影的同時還可進行治療，特別是EST技術發(fā)展，以及氣囊擴張狹窄膽管置入支架在胰膽管疾病中廣泛應用，根據(jù)造影情況行EST取石，碎石后取石，能使診斷和治療一次完成，氣囊擴張狹窄膽管置入支架以及取組織活檢等治療和檢查，與其他治療和檢查相比ERCP有無法替代的優(yōu)越性[6]。ERCP造影過程中還應注意插入造影導管之前應使導管充盈造影劑，以免把空氣注入膽管而誤診為膽管結石。對于阻塞性黃疸患者注入造影劑前，應先經(jīng)導管抽出一些膽汁，以降低膽管壓力減少細菌逆行進入血液的機會，減少病發(fā)癥。此外造影劑濃度過高，可能掩蓋了小的結石影像;由于膽管不顯影或顯影不滿意，氣泡進入膽道造成假象。在攝片過程中應變換體位，避免膽管與膽囊、十二指腸鏡或脊柱重疊。因此，行ERCP造影檢查時應盡量避免上述因素，進一步提高ERCP的診斷準確性，也為治療提供可靠性[7]。

總之，ERCP是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。ERCP能直接膽道顯影，特別是阻塞性黃疸診斷準確率高，而當ERCP與EST技術及氣囊擴張狹窄膽管置入支架相結合，在膽道疾病中的應用與傳統(tǒng)外科手術相比，具有療效好，創(chuàng)傷小，恢復快，費用低等優(yōu)點，已成為膽胰疾病治療的重要手段。

[1]黃潔夫.腹部外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:565-568.

[2]黃志強.黃志強膽道外科學.山東:山東科技出版社，2000:130-139.

[3]周洪濤，魯富珍，梁祖蘭。治療性ERCP對膽總管結石的臨床應用價值.醫(yī)護論壇，2009，16(17):181-182.

[4]姚禮慶，王炳生，陳世耀，等.經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術治療膽總管結石.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，4(16):80-82.

[5]Kawai K，Akasaka Y，Murakami K，et al.Endoscopic sphincterotomy of theampulla of vater.Gastrointest Endosc，1974，20(4):148-151.

[6]麻樹人.ERCP發(fā)展歷史回顧與應用現(xiàn)狀.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(5):225-227.

[7]黃志強.黃志強膽道外科學.山東:山東科技出版社，2000:118-120.