張麗琦

·臨床案例·

剖宮產(chǎn)術后瘢痕處妊娠5例臨床分析

張麗琦

目的探討剖宮產(chǎn)術后瘢痕處妊娠(CSP)的臨床特點,診斷及治療方法。方法對5例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析。結果5例患者均有剖宮產(chǎn)術后人工流產(chǎn)史,除具有惡心、嘔吐等早期妊娠反應外,1例出現(xiàn)早期陰道少量不規(guī)則出血,1例出現(xiàn)下腹隱痛。術前有2例在門診誤診為早期宮內(nèi)妊娠及先兆流產(chǎn),3例于術前陰道超聲檢查明確診斷。3例收住入院后，給予甲氨蝶呤全身或局部應用,聯(lián)合米非司酮以及中藥保守治療,2例行子宮動脈栓塞并配合藥物治療。結論CSP一般超聲檢查可見,應提高臨床醫(yī)生對CSP的理解以及重視;甲氨蝶呤全身或局部應用,聯(lián)合米非司酮、中藥口服的治療方法，對此類患者有效、簡捷。

剖宮產(chǎn)術后;子宮瘢痕處妊娠;甲氨蝶呤;米非司酮

剖宮產(chǎn)術后瘢痕處妊娠是指胚囊種植于剖宮產(chǎn)術后子宮的瘢痕處,是一種罕見而特殊的異位妊娠類型，也是剖宮產(chǎn)術后的一種嚴重并發(fā)癥。近幾年，隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP的發(fā)生率也在上升。因早期臨床癥狀無明顯特殊性，而容易誤診或漏診，從而延誤診斷。患者常因誤診行清宮術，而發(fā)生致命性大出血,子宮破裂,子宮切除甚至危及生命。因此提高診斷水平,進行有效的治療對改善預后極其重要?，F(xiàn)回顧性分析5例CSP病例，以進一步加強婦產(chǎn)科醫(yī)師和計生人員對其認識和重視，提高診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1一般情況 我院自2009年1月至2012年6月收治的5例CSP患者臨床資料,年齡25～35歲,平均30歲,剖宮產(chǎn)術后妊娠時間從3年至7年不等,平均5年,孕次1～4次，停經(jīng)40～75 d，平均50 d。

1.2臨床表現(xiàn) 停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，腹部墜痛。婦科檢查子宮如孕40～70 d大小，較正常早期妊娠無明顯差異。

1.3輔助檢查超聲診斷 5例中僅3例治療前明確診斷,超聲檢查提示子宮下段瘢痕處異常低回聲或混合性包塊,周邊血流豐富等。其余2例人工流產(chǎn)術中大出血出血量大于200 ml,呈噴射狀。測血清HCG與對應的停經(jīng)周數(shù)相似。

1.4治療 本組5例中3例術前明確診斷者行藥物治療,2例清宮術中出血較多，即行UAE并配合藥物治療.

1.4.1明確診斷CSP后,給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療。肌肉內(nèi)注射甲氨蝶呤1 mg/kg,1次/d,連續(xù)5 d。米非司酮50 mg[1],3次/d,連服3 d,中藥2次/d,連服7 d。治療3 d后開始監(jiān)測血B-HCG觀察效果,1周后依據(jù)B超檢查妊娠組織內(nèi)血流信號減少及血β-HCG明顯下降,于腹部B超監(jiān)測下行清宮術。

1.4.2子宮動脈栓塞術 2例患者行清宮術后出血量較多，紗布陰道填塞后，行子宮動脈栓塞術和甲氨蝶呤20 mg介入治療,術后出血明顯減少，呈點滴狀。繼續(xù)肌肉內(nèi)注射甲氨蝶呤1 mg/kg，1次/d,連用5天,并口服米非司酮片。后于腹部B超監(jiān)測下行清宮術。院外繼續(xù)隨診，血清HCG均降至正常。

2 討論

2.1CSP是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.045%，占既往存在剖宮產(chǎn)史的患者異位妊娠的6.17%。原因目前有學者提出[2]與剖宮產(chǎn)術后愈合不良的切口瘢痕,可能存在一些微小裂隙,使孕囊種植其內(nèi)。而微小裂隙的形成與多次剖宮產(chǎn)、清宮有關。CSP一經(jīng)確診，必須慎重處理，不能盲目清宮，以免發(fā)生大出血危及患者生命。

2.2臨床診斷 CSP的早期診斷較困難，易被誤診為先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等。診斷依據(jù)：停經(jīng)后反復出現(xiàn)無痛性陰道出血或者清宮術中出現(xiàn)陰道大出血，既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，妊娠試驗陽性以及超聲探查的具體圖像。依據(jù)Godin[3]等提出子宮瘢痕處妊娠超聲圖像特征,總結超生診斷標準如下:①宮腔內(nèi)無妊娠囊。②宮頸管內(nèi)無妊娠囊。③子宮峽部及前壁見妊娠囊孕囊。④與膀胱間的子宮肌層組織缺陷或缺失。目前我國依然沿用此診斷標準,超聲診斷剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠準確率較高。建議各醫(yī)院婦科醫(yī)師，對于有剖宮產(chǎn)史而要求終止妊娠者，應常規(guī)進行彩色陰道超聲檢查，以排除子宮瘢痕部位妊娠。

2.3治療

2.3.1目前常用的藥物治療主要是甲氨蝶呤、米非司酮。米非司酮是一種孕酮拮抗劑，具有甾體結構，可與內(nèi)源性孕激素競爭受體，引起前列腺素釋放，促進黃體萎縮，導致胚胎組織變性和壞死。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，間接抑制一碳基因代謝，組織四氫葉酸的合成，干擾DNA合成，使滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。兩者聯(lián)合用藥可縮短治愈時間。另外可能出現(xiàn)化療藥物不良反應，應密切監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)，隨訪至血清HCG下降至正常。

2.3.2子宮動脈栓塞 UAE是一種介入治療,在C臂引導下從患者股動脈插管,將新鮮的明膠海綿顆粒導入子宮動脈，使其迅速引起血小板的聚集而形成血栓。從血管的末梢處開始栓塞至主干,閉塞整條子宮動脈的管腔。在栓塞后14～21 d，血栓自行開始吸引。直至3個月后完全吸收完畢。在栓塞血管的同時，向內(nèi)灌注甲氨蝶呤。既可以閉塞子宮血管,減少出血,同時還可以殲滅滋養(yǎng)細胞,以達到期望治療指標。如醫(yī)院條件允許,在CSP的治療上應首選子宮動脈栓塞聯(lián)合灌注治療[4]。

2.3.3手術應充分總結患者具體情況、包塊大小及生育要求。可在醫(yī)院條件允許，且確保安全的情況下選擇行B超引導下宮腔鏡妊娠囊去除術、清宮術、經(jīng)腹瘢痕部位妊娠物切除術、次全子宮切除術或全子宮切除術。

3 預防

治療CPS的關鍵是減少瘢痕子宮。產(chǎn)科醫(yī)師應嚴格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)術中縫合子宮肌層的技術。并認真做好患者避孕措施指導，以減少意外妊娠。

[1] 鄭紅宇,王國力,黃靜平.甲氨碟呤聯(lián)合米非司酮治療未破裂型異位妊娠臨床分析.中國綜合臨床,2007,5(23):473-4.

[2] 萬亞軍,覃嫻,肖松舒.剖宮產(chǎn)術后子宮切口部位妊娠的臨床分析.實用預防醫(yī)學,2004,11(4):284.

[3] Godin PA, BassilS, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar. FetrilSteri,1997,67(2):398-400.

[4] 尤麗霞,欒樺,柳肅芬.剖宮產(chǎn)術后瘢痕處妊娠15例臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4):243.

474500 河南省南陽市西峽縣人民醫(yī)院婦科