徐明洲

肺部占位性病變一直是臨床工作中經(jīng)常遇到的一個(gè)情況，無論是病變的活體病理學(xué)診斷、穿刺注藥、離子植入和微波刀消融治療等非血管性介入治療，都需要一種安全、準(zhǔn)確、易于觀察的引導(dǎo)途徑和穿刺技術(shù)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的技術(shù)方法不僅是肺部占位性病變活體病理學(xué)診斷的主要方法，同時(shí)也是肺部病變非血管性介入治療的基礎(chǔ)和技術(shù)成功的關(guān)鍵。本文就本院2010年6月-2012年5月選取的88例肺部占位性病例，全部采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺的技術(shù)進(jìn)行診斷或治療，現(xiàn)將該技術(shù)的使用技巧和注意事項(xiàng)以及診療效果進(jìn)行歸納，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月-2012年5月的88例肺部占位性病例，男51例，女37例，年齡最大76歲，最小15歲，平均56歲。全部采用CT引導(dǎo)穿刺的技術(shù)方法，其中穿刺活檢62例，穿刺注藥6例，粒子植入8例，冷循環(huán)微波刀12例。26例治療性患者術(shù)前均獲得臨床或病理學(xué)診斷，根據(jù)腫瘤的大小、多少、位置分別選取不同的治療方案。所有患者術(shù)前均行必要的檢查，如血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、免疫十項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查，還包括肝腎功能、心電圖檢查、胸部X線或CT掃描。術(shù)前準(zhǔn)備，為防術(shù)中嘔吐，術(shù)前禁食4~6 h，并向患者及其家屬解釋手術(shù)過程，教會(huì)患者在平靜呼吸下屏氣，方便患者配合。

1.2 方法 手術(shù)中使用飛利浦256排螺旋CT機(jī)，彈簧式自動(dòng)穿刺活檢槍，21G穿刺針，碘125離子，冷循環(huán)微波刀，心電監(jiān)護(hù)儀等。手術(shù)患者均在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)病變所在位置選擇不同的體位，可以有側(cè)臥位、仰臥位或俯臥位，常規(guī)心電、血壓監(jiān)護(hù)，放置CT快速定位標(biāo)尺于病變投射的體表位置，行常規(guī)肺部CT掃描，從CT掃描圖像上選定穿刺層面，固定檢查床于選定層面位置，利用定位燈的光標(biāo)作為橫坐標(biāo)，以CT快速定位標(biāo)尺上的鉛條作縱坐標(biāo)，明確穿刺點(diǎn)的位置，用記號(hào)筆在皮膚上標(biāo)出穿刺點(diǎn)，有多處病變的患者可以在不同的位置描繪出多個(gè)穿刺點(diǎn)，測量穿刺點(diǎn)到病變的距離和方向。穿刺的行程選擇應(yīng)避免損傷骨骼、大血管、肺大泡等。穿刺過程中要先進(jìn)行局部消毒、鋪無菌巾，麻醉采用局部麻醉的方法，用2%的利多卡因在穿刺點(diǎn)注射，注射后將注射器針頭留置在穿刺點(diǎn)皮下，重復(fù)行CT掃描，再次確定進(jìn)針點(diǎn)位置正確。確定進(jìn)針點(diǎn)位置正確后用穿刺針穿刺進(jìn)入胸膜外時(shí)囑患者屏氣，在患者屏氣過程中快速進(jìn)針至理想深度，保持患者平靜呼吸，采用CT掃描確定穿刺針進(jìn)入的位置正確，根據(jù)治療計(jì)劃進(jìn)行切割活檢或介入治療[1]，介入治療過程中根據(jù)需要隨時(shí)復(fù)查CT，了解碘化油彌散、粒子分布及消融毀損范圍、腫瘤滅活等治療情況。拔針后壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)幾分鐘，用創(chuàng)可貼敷住穿刺點(diǎn)，最后CT掃描確定治療效果及有無并發(fā)癥，術(shù)后繼續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)2~6 h，臥床6 h，避免劇烈咳嗽。

2 結(jié)果

本組88例病變?nèi)繙?zhǔn)確穿刺到位，穿刺技術(shù)成功率為100%。62例活檢病例經(jīng)臨床診斷和病理檢查證實(shí)57例，有5例患者經(jīng)穿刺取出物為壞死組織，沒有得到明確的診斷，陽性率為91.9%。26例治療性病例術(shù)后一月經(jīng)胸片或CT復(fù)查病灶縮小，平均體積縮小約1/4。術(shù)中并發(fā)少量氣胸2例，均無明顯自覺癥狀，未做處理，隨訪自行吸收，術(shù)中或術(shù)后咯血2例，給予止血藥物后咯血停止，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，沒有出現(xiàn)大出血、感染或腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，也沒有出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的技術(shù)方法：（1）對(duì)術(shù)者的要求：要求術(shù)者具備放射、CT診斷和基本介入操作技能，要求醫(yī)生熟練掌握，穿刺時(shí)要保證穿刺方向的準(zhǔn)確和避免不必要的多次穿刺。嚴(yán)格掌握穿刺的適應(yīng)證，注意判斷病例對(duì)穿刺技術(shù)的適應(yīng)程度[2]，充分了解各種可能的并發(fā)癥，并掌握相應(yīng)的處理方法。（2）穿刺計(jì)劃的制定：根據(jù)患者病變的位置、大小選定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度和方向以及進(jìn)針深度。制定穿刺計(jì)劃要保證取進(jìn)針點(diǎn)與病變的距離最短且能避開骨骼、大血管、神經(jīng)、肺大泡、肺裂等。（3）局麻后用注射器針頭刺入穿刺點(diǎn)，在CT掃描的配合下，再次證實(shí)進(jìn)針點(diǎn)位置的正確性，盡可能減低人為因素造成的穿刺誤差。（4）具體考慮患者的病情：手術(shù)中嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，病變部位直徑>1.5 cm，太小難以操作；控制病變與胸膜的距離<10 cm，距離過遠(yuǎn)容易發(fā)生并發(fā)癥[3]。（5）防止并發(fā)癥：并發(fā)癥是穿刺是否成功的關(guān)鍵因素，常見的并發(fā)癥主要有出血和氣胸，避免這些并發(fā)癥要能夠準(zhǔn)確按照穿刺計(jì)劃執(zhí)行，避免多次穿刺。術(shù)前向患者講解手術(shù)的過程，教會(huì)患者平靜呼吸下屏氣，消除患者的緊張情緒[4]，患者術(shù)后要避免用力咳嗽和胸部劇烈震動(dòng)，手術(shù)者要充分了解各種并發(fā)癥的前期表現(xiàn)，掌握相應(yīng)的處理辦法。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，準(zhǔn)確穿刺到位是肺部占位病變穿刺活檢和各種非血管性介入治療的基礎(chǔ)，CT掃描下能清晰顯示碘化油彌散、粒子分布及消融毀損范圍、腫瘤滅活等治療情況是治療成功的關(guān)鍵。以CT作為引導(dǎo)途徑，不受氣體及骨骼的影響，無應(yīng)用盲區(qū)，空間分辨率和密度分辨率高，必要時(shí)可進(jìn)行三維立體重建，能夠顯示病變部位的大小、位置、病灶的數(shù)量及其與周圍結(jié)構(gòu)、臟器的毗鄰關(guān)系[5]，為提高穿刺準(zhǔn)確率、精確治療提供充分信息，還可即刻評(píng)價(jià)碘化油彌散、粒子分布及消融毀損范圍、腫瘤滅活等治療情況和有無并發(fā)癥，且CT機(jī)目前普及廣泛，掃描費(fèi)用較低。因此CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)具有能夠準(zhǔn)確定位、穿刺方法容易掌握、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可隨時(shí)觀察病變治療情況，對(duì)胸部病變的活體病理學(xué)診斷和非血管性介入治療有非常實(shí)用的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 韓新巍.介入治療臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[M].第3版.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2012：85.

[2] 朱熙，顏容華.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)胸部病變?cè)\斷的應(yīng)用價(jià)值[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2005，2（5）：45-46.

[3] 李成洲，張電波，劉仕遠(yuǎn)，等.直徑<3 cm肺部結(jié)節(jié)的CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢[J].臨床放射學(xué)雜志，1999，18（6）：427.

[4] 遲華群.CT引導(dǎo)下肺部穿刺術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（4）：101-102.

[5] 俞羚，韓雪盈.多層螺旋CT在早期肺癌診斷中的臨床價(jià)值研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（3）：52.