金瑋 逯秀秀

臨床營(yíng)養(yǎng)支持是救治危重患者一個(gè)不可缺少的重要組成部分。對(duì)于危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，宜先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療全面、均衡、符合生理需求，具有維護(hù)胃腸道功能，保護(hù)肝臟功能，提高機(jī)體免疫力，降低高分解代謝，經(jīng)濟(jì)、安全、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年2月-2012年2月，本院ICU有94例患者使用經(jīng)鼻喂養(yǎng)管進(jìn)行恒溫恒速胃腸營(yíng)養(yǎng)。其中男56例，女38例。年齡20～85歲。

1.2 方法 采用胃管、艾譜力喂養(yǎng)泵、泵用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管、輸液恒溫器或采用胃管、輸液器、輸液恒溫器。注入以合成的營(yíng)養(yǎng)液配方（瑞素、瑞能、瑞代等）或自制留置飲食。溫度37～40 ℃，勻速注入30 ml/h，并逐漸增加至80 ml/h。劑量500～1800 ml/d。

2 結(jié)果

94例患者中造成吸入1例；腹瀉2例；嘔吐1例。其中85%的患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢查逐漸達(dá)標(biāo)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.25%。

3 護(hù)理體會(huì)

ICU患者胃腸功能減弱，消耗十分大，營(yíng)養(yǎng)需要量增加。筆者采用恒溫恒速小量開(kāi)始的營(yíng)養(yǎng)支持，消除了以往常規(guī)應(yīng)用定時(shí)定量針筒推注法造成的短時(shí)間內(nèi)胃腸內(nèi)滲透壓高，由此引起腹瀉、腹脹的問(wèn)題，也大大減輕了護(hù)理工作量。恒溫營(yíng)養(yǎng)液讓患者感覺(jué)舒適，避免了胃黏膜充血或腸道產(chǎn)氣增加、腸蠕動(dòng)增加及腸鳴音亢進(jìn)。

3.1 正確配制營(yíng)養(yǎng)液 （1）了解各種營(yíng)養(yǎng)液的特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)素的含量。（2）配置過(guò)程要求無(wú)菌，宜現(xiàn)配現(xiàn)用。（3）營(yíng)養(yǎng)液成分包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素等，并保證合適的黏稠度和滲透壓（2670 sm/L）。（4）有學(xué)者提出，配制的營(yíng)養(yǎng)液在室溫下不得超過(guò)4 h，冰箱中（4 ℃）保存不超過(guò)24 h。

3.2 護(hù)理要點(diǎn) （1）盡可能采用勻速持續(xù)滴注的的方式，逐漸增加輸注速度和輸注總量。（2）注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度不能太低（37～40 ℃為宜）。（3）注意操作衛(wèi)生，定時(shí)更換容器和管道，每次管飼前后用清水沖洗管道；已打開(kāi)的營(yíng)養(yǎng)液儲(chǔ)存不能超過(guò)24 h。（4）胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)定時(shí)檢查胃內(nèi)潴流量，如>200 ml停止輸注2～8 h，然后減慢速度或稀釋下恢復(fù)。（5）經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)時(shí)注意口腔護(hù)理（每日2～4次）。（6）加強(qiáng)巡視，妥善固定管道，煩躁患者適當(dāng)約束，防止導(dǎo)管移位、脫出；如需通過(guò)管道給藥，應(yīng)充分溶解，給藥前后務(wù)必沖洗管道，以免管道阻塞。（7）按時(shí)聽(tīng)診腸鳴音，當(dāng)出現(xiàn)腸鳴音過(guò)度活躍或腸蠕動(dòng)麻痹時(shí)，應(yīng)暫停營(yíng)養(yǎng)液的泵入。（8）利用泵喂食時(shí)，做好醒目的標(biāo)記，避免與靜脈用藥相混淆，并做好嚴(yán)格的三查七對(duì)。（9）營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)天開(kāi)啟當(dāng)天使用，超過(guò)24 h后禁用。營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟以后易被細(xì)菌污染，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，導(dǎo)致腹痛、腹瀉的發(fā)生。夏天開(kāi)啟時(shí)間應(yīng)相應(yīng)縮短。（10）監(jiān)測(cè)患者的進(jìn)出水量。（11）定期測(cè)定電解質(zhì)、血糖、肝功能等；評(píng)定患者的營(yíng)養(yǎng)情況。（12）必要的健康宣教，使患者了解各項(xiàng)護(hù)理措施對(duì)減少并發(fā)癥、縮短治療時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的意義，從而提高患者安全感和減輕焦慮、悲觀等心里壓力。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

3.3.1 重癥患者在接受胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別是經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～40度，以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。

3.3.2 定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)及其相關(guān)肺部感染的可能性。（1）通常需每6 h后抽吸1次胃殘留量，如果潴留量≤100 ml，可增加輸注速度20 ml/h。（2） 如果潴留量≤200 ml，可維持原速度。（3）如果殘留量≥200 ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。

3.3.3 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。（1）重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分，葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下， 葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200 g/d。（2）營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。還應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)﹑血尿素氮、肝功能等及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的代謝性并發(fā)癥。

3.3.4 在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中應(yīng)重視恒溫恒速。恒定的溫度（37～40 ℃使患者舒適并可減少過(guò)冷刺激而至腹瀉、腹脹。緩慢勻速可降低胃潴流的發(fā)生及其引起的惡心、嘔吐、血糖波動(dòng)等不良反應(yīng)。

3.3.5 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者應(yīng)每日口腔護(hù)理2～3次。因患者不經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水而不能有效清除口腔內(nèi)的致病菌；又因個(gè)體處于疾病狀態(tài)時(shí)，機(jī)體的防御功能下降，口腔內(nèi)的致病菌會(huì)大量繁殖，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生不潔甚至出現(xiàn)口腔疾病。

3.3.6 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與感染有關(guān)的并發(fā)癥，感染主要來(lái)源與營(yíng)養(yǎng)液配制過(guò)程及輸入時(shí)的感染。其次為導(dǎo)管插入部位皮膚的污染。應(yīng)嚴(yán)格各個(gè)操作環(huán)節(jié)的無(wú)菌技術(shù)及消毒隔離制度。

3.3.7 重癥患者在接受胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入水量，防止脫水。

3.3.8 在胃腸營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，可采取以下措施，以增加對(duì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。（1）對(duì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃內(nèi)潴留>200 ml，嘔吐）的患者，可用促胃腸動(dòng)力藥物。（2）胃腸營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃。（3）使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增。（4）在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，利于患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。

3.4 禁忌證 （1）當(dāng)危重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可造成腸管過(guò)度擴(kuò)張、腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。（2）嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使腹腔內(nèi)壓力增加，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并導(dǎo)致呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化。（3）對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無(wú)改善的患者，建議暫停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。正確選擇胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法，安全實(shí)施護(hù)理措施，以增加患者對(duì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，減少胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，提高危重患者的救治水平，并保證了危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持。

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