朱先銳

結直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，隨著人們生活水平和飲食結構的改變，結直腸癌的發(fā)生率有增高趨勢，成為威脅人類健康的常見?。?］。目前，手術仍是治療結直腸癌的主要方法，傳統(tǒng)的治療方式以開腹手術治療為主，其手術創(chuàng)傷較大，患者恢復較慢，隨著腹腔鏡技術的不斷完善、器械設備的更新，腹腔鏡技術在外科臨床得到了廣泛的應用，腹腔鏡結直腸癌根治術是繼腹腔鏡膽囊切除術后最為成熟的腹腔鏡外科手術方式［2］。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。2008年9月至2012年4月我院行腹腔鏡結直腸癌根治術34例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2009年9月至2012年4月結直腸癌患者34例，其中男23例，女11例，年齡34～78歲，中位年齡65歲;術前常規(guī)行鋇灌腸及纖維結腸鏡檢查，確定腫瘤大小及部位。腫瘤部位：結腸癌21例(升結腸癌6例，降結腸癌5例，乙狀結腸癌8例，橫結腸癌2例);直腸癌13例，腫瘤距肛緣6～17 cm。腫瘤大?。航Y腸腫瘤直徑2.3～7.6 cm，平均5.1 cm;直腸腫瘤直徑3.4～8.2 cm，平均5.3 cm。本組34例術前經(jīng)組織病理學檢查診斷證實均為腺癌，按Dukes分期為：DukesA期9例，DukesB期19例，DukesC期6例，與術后術后病理學檢查結果一致。術前胸片、腹部B超及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)肺及腹腔轉移，無腸梗阻及明顯腹脹、無癌性穿孔及合并腹膜炎。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管復合全身麻醉。術前準備同常規(guī)開腹結直腸癌根治術，體位先取頭高足低截石位，后可根據(jù)腫瘤部位不同進行體位調整。于臍上部作1 cm切口，穿刺建立人工氣腹，將氣腹壓力控制在1.6～2.0kPa。放置Trocar后實施腹腔鏡檢查。將操作孔設置在右下腹麥氏點的1.5 cm處，在右中腹與左麥氏點中安置2個操作孔，大小為0.5 cm。使用電鉤游離乙狀結腸系膜、降結腸，將輸尿管充分顯露出來，讓腸系膜下血管處于游離狀態(tài)，清理腸系膜下血管周圍脂肪及淋巴結，然后采用Hem-o-lok夾或鈦夾夾閉血管兩端，再使用超聲刀切斷腸系膜下血管。在全面觀察的情況下實施直腸全系膜切除術(total mesorectal excision，TME)。用電鉤沿著盆筋膜臟壁兩層之間實施分離，確保直腸系膜不被傷害，便于沿骶前間隙的分離能夠達到盆底。根據(jù)腫瘤部位的不同，分別行左半結腸切除、右半結腸切除、乙狀結腸切除、低位前切除術(Dixon)及腹會陰聯(lián)合切除術(Miles)。具體手術操作步驟可參照文獻報道［3］。

2 結果

本組34例患者除1例因橫結腸系膜靜脈撕裂出血中轉開腹手術外，其余33例均在腹腔鏡輔助下順利完成結直腸癌根治術，術中未造成鄰近臟器及輸尿管損傷，術后無出血、吻合口瘺、切口感染、排尿障礙及大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生，無手術死亡病例。手術時間112 min～260 min，平均170 min;術中出血量90～270 ml，平均165 ml;腸功能恢復時間12～48 h，平均20 h。術后住院時間為7～14 d，平均10 d。術后可根據(jù)患者的具體情況進行放化療治療。本組有18例患者符合術后化療標準，于術后第2周接受為期4～10周的FOLFOX4方案(奧沙利鉑+5-FU+甲酰四氫葉酸鈣)化療，其中4例同時接受術后輔助放療。隨訪3～18個月，平均9個月，1例患者于術后13個月復發(fā)并肝轉移，其余患者均未發(fā)生復發(fā)、轉移、切口種植等并發(fā)癥。

3 討論

隨著腹腔鏡器械不斷改進及手術技巧的進一步完善，使其在臨床外科的應用范圍得到了很大的拓展，特別是腹腔鏡結直腸癌根治術的療效也不斷提高，近年來通過大量臨床實踐證實腹腔鏡結直腸癌根治術的可行性、安全性與開腹手術無顯著差異［4］，而且術后患者的恢復情況和并發(fā)癥，還有機體的免疫功能等方面均優(yōu)于常規(guī)開腹手術［5］。關于腹腔鏡結直腸癌根治術腫瘤的種植和轉移的問題，我們認為在手術操作時應嚴格遵守腫瘤根治原則和無瘤操作原則，避免直接接觸、擠壓和損傷腫瘤瘤體，造成腫瘤細胞的脫落擴散，嚴格保護穿刺孔和切口可有效預防腔鏡切口種植轉移。本組34例患者術后隨訪3～18個月，雖有1例患者于術后13個月復發(fā)并肝轉移，但不是手術過程中切開種植造成的，其余33例患者均未發(fā)生復發(fā)、轉移、切口種植，表明切口種植是可以預防的。

腹腔鏡結腸癌手術具有創(chuàng)傷小，出血少，術后腸道功能恢復快等優(yōu)點?；颊叩淖≡簳r間較開放手術明顯較短，有效地減少了患者的痛苦。LacyAM等［6］一項前瞻性隨機臨床對照研究認為腹腔鏡結腸腫瘤切除術是安全有效的，不但近期療效優(yōu)于開腹手術，而且遠期生存率或無瘤生存率也明顯高于常規(guī)開腹手術。

總之，本文通過對34例結直腸癌患者術后隨訪發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結腸癌根治術近期療效優(yōu)于開腹手術，并具有手術視野清晰、患者痛苦少、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，只要術者掌握熟練的腹腔鏡操作技術，嚴格遵守傳統(tǒng)的結直腸癌根治原則，應用腹腔鏡行結直腸癌手術完全可達到根治目的，是安全可行的，可以達到較為理想的治療效果。

［1］杜燕夫，謝德紅，李敏哲，等.腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除手術. 中華胃腸外科雜志，2005，8(2)：141-143．

［2］鄭民華，胡偉國.腹腔鏡技術在消化道腫瘤手術中的應用.臨床外科雜志，2005，13(1)：18-20．

［3］趙平武，鮑峰，王東，等.腹腔鏡結直腸癌根治術210例臨床分析. 腹腔鏡外科雜志，2011，16(7)：538-541．

［4］李軍，丁克蜂，張?zhí)K展.結直腸癌患者經(jīng)腹腔鏡手術后短期療效和安全性的薈萃分析 .中華醫(yī)學雜志，2006，86(35)：2485-2490．

［5］寧長青，孫雪峰，胡宗舉.腹腔鏡輔助下結直腸癌根治術30例．臨床醫(yī)學，2011，31(5)：39-41．

［6］Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus opensurgery for colon cancer.Ann Surg，2008，248(1)：1-7．