葛生浩

·臨床醫(yī)學(xué)·

動(dòng)力髖內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折58例療效分析

葛生浩

目的 探討DHS內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 2009年1月至2012年12月對(duì)58例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用DHS內(nèi)固定治療。結(jié)果 術(shù)后經(jīng)6～56個(gè)月的隨訪，平均18個(gè)月，平均愈合時(shí)間12周，術(shù)后優(yōu)良率87.93%，療效滿意。結(jié)論 DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有操作簡(jiǎn)單，固定牢固，抗彎力強(qiáng)，具有靜力和動(dòng)力加壓作用，更易促進(jìn)骨折愈合等優(yōu)勢(shì)，不適用于股骨反轉(zhuǎn)子間骨折和橫形的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，篩選好適應(yīng)證很關(guān)鍵。

動(dòng)力髖內(nèi)固定；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

隨著人口的老齡化和高能量交通事故的增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),并且這一骨折常發(fā)生于合并多種內(nèi)科疾病的體弱患者，其后果是患者生活無(wú)法自理。有效治療該骨折的關(guān)鍵是提高骨折的愈合率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。作者自2009年1月至2012年12月共收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折58例，采用動(dòng)力髖(DHS)內(nèi)固定，療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，其中男25例，女33例，年齡42～85歲，平均61.5歲，致傷原因依次為跌倒傷、墜落傷、交通傷及其他，左側(cè)31例，右側(cè)27例，伴有一種以上老年慢性疾病者42例。按Evans分型，I型2例，II型31例，III型19例，IV型6例，排除了股骨反轉(zhuǎn)子間骨折和橫形的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例。

1.2 手術(shù)方法 本組采用椎管麻醉52例，氣管插管全麻6例，取仰臥位，患髖墊高，采用股骨近端外側(cè)入路，顯露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨干上端，剝離骨膜，仔細(xì)判斷骨折類型和骨折線走向。牽引患肢并適當(dāng)內(nèi)旋即可使骨折復(fù)位，如有困難可用較窄的骨膜剝離器插入骨折斷端頂拉撬撥即可復(fù)位。復(fù)位后臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視示骨折復(fù)位良好，于大轉(zhuǎn)子下約3 cm放置130°導(dǎo)針定位器并貼緊骨干，導(dǎo)針要盡量放置在股骨頭頸部中心或偏下(正軸位均證實(shí))，C型臂X線機(jī)透視示觀察導(dǎo)針放置適當(dāng)后，調(diào)整DHS專用絞刀的長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針緩緩鉆入至預(yù)定深度，退出DHS專用絞刀后用絲錐攻絲(如骨質(zhì)疏松明顯也可不攻絲)，測(cè)量選定長(zhǎng)度匹配的髖螺釘擰入，深度約距股骨頭皮質(zhì)下約1 cm，根據(jù)骨折線的長(zhǎng)短選定長(zhǎng)度合適的DHS鋼板套入，螺釘固定鋼板,髖螺釘尾擰入加壓螺絲，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)顯示骨折內(nèi)固定牢固，復(fù)位良好，放置閉式引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，不用止血藥，術(shù)后6 h可坐起，早期行股四頭肌功能鍛煉和踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天即開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，第3天開始行屈髖鍛煉，通過指導(dǎo)患者主動(dòng)肢體功能鍛煉能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，還能早期恢復(fù)關(guān)節(jié)的靈活性和肌肉的容積、耐力。術(shù)后1個(gè)月可下床不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)功能，2個(gè)月后逐步負(fù)重，3個(gè)月后可基本練習(xí)負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組58例患者平均住院時(shí)間18.6 d，術(shù)后隨訪6～56個(gè)月不等，骨折平均愈合時(shí)間12周。采用莫氏優(yōu)、良、中、差評(píng)定[1]，優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常無(wú)疼痛，完全恢復(fù)生活自理能力，本組39例，良：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常80%以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作，本組13例，中：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，中度疼痛，影響工作生活，本組5例，差：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，重度疼痛，內(nèi)固定失敗，本組1例，為術(shù)后過早負(fù)重導(dǎo)致轉(zhuǎn)子下骨折，DHS鋼板斷裂，改用重建釘內(nèi)固定并取髂骨植骨后骨折于術(shù)后3個(gè)月愈合。本組術(shù)后優(yōu)良率87.93%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于合并多種內(nèi)科疾病的體弱老人，有效治療的關(guān)鍵是提高骨折愈合率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。作為骨科醫(yī)師，在不能控制骨的質(zhì)量、患者依從性和合并疾患的前提下，如何能將該病所帶來(lái)的傷殘程度降到最低是我們面臨的問題。因此，術(shù)前對(duì)骨折類型的精準(zhǔn)判斷及對(duì)內(nèi)固定物力學(xué)特點(diǎn)的理解，精心周到的手術(shù)方案設(shè)計(jì)，精確的骨折復(fù)位和有效固定有助于明顯提高該手術(shù)的療效。

3.1 術(shù)前病例篩選評(píng)估 老年患者多伴一種以上的合并癥，對(duì)手術(shù)耐受性較差，應(yīng)重視術(shù)前患者的全身情況系統(tǒng)的評(píng)估、檢查、治療、準(zhǔn)備，尤其是心肺功能評(píng)估，常規(guī)做動(dòng)脈血?dú)夥治?、心臟彩超加心功能測(cè)定、下肢靜脈彩超、血D二聚體測(cè)定等。如存在嚴(yán)重的心肺功能不全患者應(yīng)放棄手術(shù)治療，改臥床保守治療如脛骨結(jié)節(jié)骨牽引、踝套牽引或姑息制動(dòng)。

3.2 治療適應(yīng)證的選擇 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方法很多，現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道每一種治療方法都有其臨床使用的優(yōu)缺點(diǎn)和并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)術(shù)前對(duì)骨折類型的判斷和內(nèi)固定物的力學(xué)特點(diǎn)選擇最佳治療方案。DHS內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)單，固定牢固，抗彎力強(qiáng)，具有靜力和動(dòng)力加壓作用，更易促進(jìn)骨折愈合，故治療穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折成功率高，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組58例經(jīng)動(dòng)力髖治療優(yōu)良率達(dá)87.93%，效果滿意。但對(duì)粉碎性不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損，壓應(yīng)力難以通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割股骨頭，易導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)股骨反轉(zhuǎn)子間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統(tǒng)又是通過使近端骨塊向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的，極易導(dǎo)致固定失敗。有一組資料顯示，使用動(dòng)力髖螺釘治療股骨反轉(zhuǎn)子間骨折的失敗率高達(dá)56%。因此對(duì)于骨折累及大轉(zhuǎn)子、嚴(yán)重粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線位于DHS進(jìn)針點(diǎn)及反轉(zhuǎn)子間骨折，沒有完整的股骨近端外側(cè)壁，沒有外側(cè)骨皮質(zhì)支撐，若使用動(dòng)力髖螺釘，骨折遠(yuǎn)端將會(huì)內(nèi)移，最后導(dǎo)致畸形、骨折不愈合和螺釘切出。

3.3 手術(shù)操作注意事項(xiàng) ①DHS專用鉸刀沿導(dǎo)針擴(kuò)孔前應(yīng)先將導(dǎo)針用錘向骨內(nèi)再打進(jìn)一些，以防DHS專用鉸刀擴(kuò)孔后將導(dǎo)針帶出，再加之股骨頭頸部骨質(zhì)疏松，易使主釘擰入擴(kuò)大的骨道。②DHS專用鉸刀擴(kuò)孔時(shí)一定要沿導(dǎo)針緩緩鉆入，感到阻力大時(shí)可退出再鉆，切忌猛力可能將導(dǎo)針鉆斷。③牽引復(fù)位時(shí)內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)10°～15°，使股骨頸水平位，進(jìn)針時(shí)要將定位器緊貼骨干，可預(yù)防角度偏差，把握好頸干角，水平位鉆入導(dǎo)針。在X線片正位片上位于股骨頸中心或稍偏下，軸位片位于股骨頸中心，以防術(shù)中只投視正位片不透視軸位片造成的“假性解剖復(fù)位”。前傾角、頸干角過大過小則會(huì)出現(xiàn)不同程度的髖外翻或髖內(nèi)翻等畸形，均會(huì)影響固定效果。④尖頂距有助于確定股骨頭內(nèi)拉力螺釘?shù)纳疃群椭行幕潭龋A(yù)估標(biāo)準(zhǔn)斜形股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療是否成功，保持尖頂距<25 mm則固定效果最佳。⑤髖螺釘長(zhǎng)度必須測(cè)量準(zhǔn)確，以尾端剛與股骨外側(cè)骨皮質(zhì)平齊為宜，過短陷入骨內(nèi)則尾端螺絲不能擰入造成釘板分離，過長(zhǎng)則部分髖螺釘露在鋼板外，起不到對(duì)骨折斷端的加壓作用。⑥擰入髖螺釘終末時(shí)應(yīng)確保其中六方形的一個(gè)平面與骨干平行，這樣套入鋼板時(shí)不至于為貼合鋼板而導(dǎo)致骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位。

3.4 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 對(duì)于60歲以上的患者同時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療，配合日光照射，增加飲食鈣的攝入，改善生活方式等綜合防治，應(yīng)用活性維生素D，有促進(jìn)腸鈣吸收，基質(zhì)的礦化以及改善神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)功能，可減少老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)[3]，也可加用雙膦酸鹽類制劑、活性維生素及適量的鈣劑補(bǔ)充。按術(shù)前制定的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃逐步進(jìn)行康復(fù)鍛煉，早期下床不負(fù)重活動(dòng)可以增強(qiáng)患者治愈疾病的信心，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，但過早負(fù)重會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定物松脫或股骨頭被切割，穿透并發(fā)癥[4]。

DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有操作簡(jiǎn)單，固定牢固，抗彎力強(qiáng)，具有靜力和動(dòng)力加壓作用，更易促進(jìn)骨折愈合等優(yōu)勢(shì)，不適用于股骨反轉(zhuǎn)子間骨折和橫形的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，篩選好適應(yīng)證很關(guān)鍵。

[1] 莫子丹,陳鴻輝,梁偉國(guó),等.滑動(dòng)加壓鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折.中國(guó)矯形外科雜志,1999,5(6):331-332.

[2] 洪全明，王銀喜，葉剛.DHS治療股骨粗隆間骨折的若干問題及對(duì)策.實(shí)用骨科雜志，2008,14:8-10.

[3] 黃公怡.骨質(zhì)疏松性骨折及其臨床特點(diǎn).中華骨折雜志，2008,28(1)：74-77.

[4] 黃公怡,文良元.轉(zhuǎn)子間骨折.中華骨折雜志,2003,23:637-640.

473000河南省西峽縣人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科