吳紹蔚

肝硬化屬于臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病之一，多見(jiàn)于肝炎后慢性發(fā)病，其早期肝臟代謝能力較強(qiáng)，一般臨床上無(wú)明顯癥狀，但晚期肝硬化肝實(shí)質(zhì)性病變，出現(xiàn)肝臟代償能力減弱，門脈高壓等表現(xiàn)，而合并上消化道出血是最常見(jiàn)危重并發(fā)癥，該并發(fā)癥可因失血過(guò)多導(dǎo)致休克，甚至死亡［1］。筆者選擇近兩年來(lái)河南省尉氏縣中醫(yī)院普內(nèi)科收治的肝硬化合并上消化道出血患者62例，并將所有患者的臨床表現(xiàn)及診治過(guò)程總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2009年12月至2012年12月本院普內(nèi)科收治的肝硬化并發(fā)上消化道出血患者62例，臨床癥狀均主以腹脹、腹痛、頭暈、消瘦、貧血貌、四肢無(wú)力等，并伴有不同程度的嘔血，經(jīng)輔助檢查明確診斷肝硬化。其中男42例，女20例;最小年齡37歲，最大78歲，平均58.6歲;其中肝炎后肝硬化46例，酒精性肝硬化11例，血吸蟲性肝硬化2例，原因不詳3例。

1.2 檢查方法

1.2.1 內(nèi)鏡檢查 所有患者首先均給予保肝、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，嚴(yán)重貧血者應(yīng)給予輸血治療，待患者生命體征平穩(wěn)后行胃鏡檢查，找出出血部位、出血原因，并同時(shí)由兩名內(nèi)鏡醫(yī)師觀察確診。

1.2.2 內(nèi)鏡所見(jiàn) 行內(nèi)鏡檢查時(shí)內(nèi)鏡醫(yī)師觀察:正在少量出血或有出血跡象者45例，均有不同程度的食管靜脈曲張，其中伴有胃底靜脈曲張18例;門脈高壓性胃病29例;消化性潰瘍12例，其中胃潰瘍6例，十二指腸潰瘍5例，復(fù)合性潰瘍1例;病檢確診胃癌2例;急性胃黏膜病變1例。

1.3 出血原因 肝硬化并發(fā)上消化道出血的病因主要有:食管靜脈曲張破裂26例，消化性潰瘍12例，門脈高壓性胃病20例，胃癌出血2例，急性胃黏膜病變2例。

1.4 治療方法 所有患者入院后均給予保肝、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，并輔以黏膜保護(hù)劑硫糖鋁嚼服，3 g/d。如對(duì)于門靜脈高壓患者每日給予普萘洛爾30～60 mg/d，甲氰咪呱兩次靜滴，0.8 g/d，對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者加用垂體后葉素靜滴，20～40U/d;另有6例患者加用三腔管壓迫止血。

1.5 療效比較［2］顯效:無(wú)活動(dòng)性出血，3 d后大便轉(zhuǎn)黃，隱血(-);好轉(zhuǎn):無(wú)活動(dòng)性出血，3～7 d內(nèi)大便轉(zhuǎn)黃，隱血(-);無(wú)效:出血仍不止，大于7 d以上，病情加重，隱血(+)，甚至死亡。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)62例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者綜合治療后，取得了良好的臨床療效，其中顯效18例(29.03%)，有效40例(64.52%)，無(wú)效 3例(4.84%)，死亡1例(1.61%)，總有效率為93.55%。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血是內(nèi)科常見(jiàn)的消化道急癥，肝硬化晚期患者多因門靜脈高壓，側(cè)支循環(huán)建立，食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致破裂出血是臨床上最常見(jiàn)的病因，其次是門脈高壓性胃病，主要因門脈高壓癥并發(fā)胃黏膜病變，引起出血［3］。食管-胃底靜脈曲張與門脈高壓性胃病均為門脈高壓所致，可同時(shí)或單獨(dú)存在，病理為胃黏膜下靜脈擴(kuò)張，局灶性內(nèi)膜、毛細(xì)血管發(fā)育不良。血管擴(kuò)張直接通過(guò)胃鏡觀察到胃黏膜出血、水腫、瘀血等，大出血誘因最主要的條件為門脈高壓癥，在急診收治的肝硬化并上消化道出血的患者因多不能行胃鏡檢查，應(yīng)首先考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，出血兇猛，其中本組研究的患者中最多為食管靜脈曲張破裂26例，占總?cè)藬?shù)的41.91%，其次門脈高壓性胃病出血20例，占總?cè)藬?shù)的32.26%，兩者共占74.17%。所以說(shuō)食管靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病是出血最常見(jiàn)的病因。

筆者認(rèn)為，在未查明出血原因及部位時(shí)，切不可應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血，應(yīng)首先給予常規(guī)止血、輸血基礎(chǔ)之上，加用胃黏膜保護(hù)劑和制酸劑，待病情穩(wěn)定后行胃鏡明確出血原因，以利于進(jìn)行針對(duì)性治療［4］。提高臨床療效，降低死亡率，減少并發(fā)癥一直是臨床醫(yī)師克服的難題，但多因出血原因較多，對(duì)于不同的出血應(yīng)采取不同的治療方案，所以，治療肝硬化合并上消化道出血的原因是搶救治療的關(guān)鍵。患者再次出血的概率也相當(dāng)高的，而且保持患者情緒穩(wěn)定，治療主以保肝護(hù)胃，應(yīng)用防止再次出血的藥物，生活方面少勞多逸，平心靜氣，注重飲食調(diào)補(bǔ)，戒煙酒，吃易消化食物，禁食粗纖維食品，盡最大努力保證再次出血的概率。

綜上所述，肝硬化合并上消化道出血最主要病因是食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病等，及時(shí)內(nèi)鏡檢查明確出血原因，采取針對(duì)性治療措施是治療的關(guān)鍵。

［1］ 中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)．食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案．中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(4):198-199.

［2］ 龔家順，羅和生，周中銀．肝炎后肝硬化門脈高壓性胃病相關(guān)因素的臨床研究．臨床消化病雜志，2005，17(2):76-77.

［3］ 張珂．肝硬化并發(fā)上消化道大出血的急救分析．中外醫(yī)療，2008，2(6):27-28.

［4］ 呂吉．肝硬化合并上消化道出血50例的臨床分析．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(12):234-235.