張義蘭

江蘇省如皋市第三人民醫(yī)院，江蘇如皋 226531

甲狀腺腫瘤是臨床上比較常見的疾病，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時進行手術(shù)治療，甲狀腺手術(shù)術(shù)前、術(shù)后正確的護理措施尤為重要，能有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。現(xiàn)將2006年7月~2012年6月本院收治的86例甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與本研究的86例甲狀腺手術(shù)患者中，男24例，女62例，年齡23～78歲，平均36.2歲。均以發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊就診，術(shù)前作B超、CT證實，其中單個腫塊58例，一側(cè)多發(fā)腫塊22例，雙側(cè)腫塊6例。86例患者均行術(shù)中冰凍及術(shù)后病理明確診斷，其中甲狀腺腺瘤患者75例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者6例，亞急性甲狀腺炎患者3例，橋本氏病患者1例，甲狀腺癌患者1例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者中70例行一側(cè)腺葉次全切除術(shù)，9例因一側(cè)多個腫瘤行腺葉全切術(shù)，另有6例為雙側(cè)病變行雙側(cè)次全切除，1例術(shù)中冰凍提示甲狀腺癌，行一側(cè)全切加峽部切除。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 心理護理 在以患者為中心的整體護理模式中，心理護理有重要作用[1]。甲狀腺腫瘤患者術(shù)前普遍存在思想顧慮，害怕產(chǎn)生癌變，腫瘤復(fù)發(fā)，擔(dān)心甲狀腺切除術(shù)后是否會對身體造成傷害，一些年輕患者還擔(dān)心術(shù)后頸部瘢痕影響美觀。因此，術(shù)前應(yīng)與患者建立良好的護患關(guān)系，主動關(guān)心、安慰患者，了解患者的需求，消除患者對手術(shù)的顧慮，減輕患者的心理壓力，使其能以積極的心態(tài)配合治療[2]。對精神過度緊張或失眠者術(shù)前給予口服鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。

1.3.1.2 術(shù)前準備及護理 ①術(shù)前除全面的體格檢查和必要的常規(guī)檢驗外，還應(yīng)作血T3、T4、TSH測定以排除甲狀腺功能亢進；攝頸部正側(cè)位片，了解有無氣管受壓或移位；作喉鏡檢查，了解聲帶功能；血清鈣、磷測定，了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。②術(shù)前2 d開始指導(dǎo)患者進行體位訓(xùn)練，練習(xí)手術(shù)時的頭頸過伸體位，讓患者肩背部墊枕，平臥使頭向后仰，盡量暴露頸部，以免術(shù)中因體位不適影響手術(shù)進程[3]。③術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，以防術(shù)中嘔吐物誤吸入氣管，造成吸入性肺炎或窒息。

1.3.2 術(shù)后護理

①對于全身麻醉未清醒者術(shù)后應(yīng)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防止麻醉反應(yīng)致嘔吐物誤吸致呼吸道阻塞。清醒后取半臥位，便于痰液咳出，有利于引流和保持呼吸通暢，防止肺炎和肺不張。②術(shù)后48 h內(nèi)患者床頭常規(guī)準備氣管切開包，注意密切觀察患者生命體征的變化，切口有無腫脹、出血，尤其應(yīng)注意呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)采取果斷措施，及時處理。③引流管的護理：保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、脫出，觀察引流液的色、性質(zhì)、量，并做好記錄，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)師。根據(jù)引流量的多少酌情于手術(shù)后24～48 h拔除引流管。

1.3.3 并發(fā)癥的護理

①呼吸困難和窒息：是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，因切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等原因所致，護士應(yīng)嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)患者有頸部壓迫感、呼吸費力、氣促、煩躁、心率加快、發(fā)紺、甚至窒息等，應(yīng)立即報告醫(yī)生采取相應(yīng)措施，必要時作氣管切開。②術(shù)后出血：甲狀腺位于頸部，血液循環(huán)豐富，術(shù)后可繼發(fā)出血壓迫氣管，導(dǎo)致患者甚至窒息。因此甲狀腺術(shù)后48 h以內(nèi)要密切觀察[4]，告知患者避免劇烈咳嗽、說話過多，消除出血誘因，注意引流管是否通暢，引流量、引流液的顏色等，嚴密觀察頸部有無皮下淤血、腫脹、切口滲血以及患者呼吸是否順暢等。對呼吸困難患者要及時觀察切口情況，排除出血壓迫。如血腫清除后，患者呼吸仍無明顯改善，應(yīng)果斷行氣管切開[5]。③神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷大多為暫時性，由于甲狀腺腫塊較大，與周圍組織粘連，在分離時可因牽拉、血腫壓迫神經(jīng)或直接挫傷引起；也可因術(shù)中操作不當(dāng)，解剖異常，切斷神經(jīng)，造成不可逆損傷[6]。在患者清醒后，正確評估患者的聲音，通過與患者交談，了解聲音是否低鈍、嘶啞，進食是否有嗆咳等，判斷神經(jīng)損傷的可能。單側(cè)喉返神經(jīng)暫時性損傷者可采用針灸、理療，以及促進神經(jīng)恢復(fù)的藥物治療，數(shù)月后一般均可逐漸恢復(fù)。對喉上神經(jīng)損傷者，協(xié)助患者坐起進食，速度不宜過快，避免流質(zhì)，以防嗆咳導(dǎo)致誤吸[7]。④手足抽搐：由于術(shù)中誤切或損傷甲狀旁腺，導(dǎo)致出現(xiàn)低鈣抽搐。術(shù)后1～3 d要定時巡回、嚴密觀察，注意面部、口唇周圍和手、足有無針刺和麻木感。癥狀輕者，限制高磷的食物，給予口服鈣片和維生素D。抽搐發(fā)作患者，應(yīng)立即靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣，以解除痙攣。

2 結(jié)果

本組86例患者中，有1例亞急性甲狀腺炎患者術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后給予心理疏導(dǎo)、口服甲鈷胺及理療處理，2個月后恢復(fù)。另1例患者術(shù)后6 h出現(xiàn)呼吸困難，檢查發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)出血，給予拆開切口引流、止血等處理后好轉(zhuǎn)。其余病例均恢復(fù)良好，痊愈出院。

3 討論

甲狀腺腫瘤是普通外科臨床上較為常見的疾病之一，行甲狀腺葉切除是最為有效的治療手段，但手術(shù)易發(fā)生并發(fā)癥，常給患者帶來生理及心理上不同程度的影響，嚴重者可造成患者終生病殘，甚至危及生命[8]。因此，護理人員在術(shù)前要及時掌握患者的心理動態(tài)，依據(jù)患者年齡、文化背景、工作環(huán)境、社會閱歷等的不同，有針對性地采取個性化的心理疏導(dǎo)方式，使其對所患疾病有充分認識，消除恐懼，樂意接受手術(shù)。體位訓(xùn)練要保持在3 h左右，以免因手術(shù)時間較長，術(shù)中患者不能耐受，影響手術(shù)操作，造成不必要的損傷。術(shù)后要加強對患者的巡視及護理，密切觀察術(shù)后病情變化，由于術(shù)后出血、呼吸困難及窒息等并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，尤其要引起醫(yī)護人員的重視。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，往往可以避免更為嚴重的后果，減輕患者的痛苦以及可能造成的進一步的傷害。因此，本研究認為，甲狀腺手術(shù)前后良好的護理工作，是減少術(shù)后并發(fā)癥、保障患者安全、有效規(guī)避手術(shù)風(fēng)險的有效手段，也是促進患者術(shù)后順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[9]。

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