楊曉軒

河北省保定市兒童醫(yī)院內(nèi)四科，河北保定 071051

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病之一，多發(fā)生于5歲以下嬰幼兒，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，預(yù)后良好，少數(shù)患兒可表現(xiàn)為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起神經(jīng)性肺水腫、無(wú)菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹，病情進(jìn)展迅速，病死率高[1]。手足口的臨床表現(xiàn)，有手、足、肛周和口腔皰疹，同時(shí)伴有高熱、易驚、肢體抖動(dòng)、嗜睡、精神差、嘔吐、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。嚴(yán)重時(shí)腦脊液檢查異常，血生化檢查可有肌蛋白、血糖升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。由于重癥病例早期臨床表現(xiàn)不典型，首診時(shí)容易忽略，而病情進(jìn)展兇猛，因此及時(shí)識(shí)別重癥病例并做出積極的治療尤為重要[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2011年6月~2012年8月共收治手足口重癥病例116例，均符合《手足口病診療指南（2010版）》重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。患兒年齡為5月齡~8歲，平均3.6歲，男72例，女44例。住院時(shí)間12~20 d，平均14.8 d。本組均有皮疹，分布于手、足、口腔、肛周；98例有發(fā)熱，熱程 2~7 d；驚厥21例，易驚78例，嘔吐51例，所有患兒均給予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度、血壓監(jiān)護(hù)，24 h出入量。

1.2 治療方法

均給予降顱壓、抗病毒、清熱解毒、小劑量使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（商品名：甲強(qiáng)龍）等對(duì)癥支持治療，同時(shí)運(yùn)用丙種球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司生產(chǎn)，2.5 g/50 ml），1 g/（kg·d），連用 2 d。 2 d 后停用丙種球蛋白，常規(guī)治療繼續(xù)進(jìn)行。

1.3 輸入丙種球蛋白的護(hù)理

丙種球蛋白是血液制品，在靜脈輸注過(guò)程中要注意有無(wú)血清學(xué)反應(yīng)，嚴(yán)格無(wú)菌操作和控制滴速是關(guān)鍵，在輸注過(guò)程中經(jīng)常巡視，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、瘙癢、喉頭水腫等變態(tài)反應(yīng)及時(shí)處理。輸液速度要適宜，除甘露醇快速滴入外，其他藥物緩慢勻速給入，最好用輸液泵，避免加重心臟負(fù)荷。心功能不全時(shí)，注意監(jiān)測(cè)患兒的心率、心律、血壓、意識(shí)和面色，以免患兒發(fā)生休克。遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，加強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張小動(dòng)脈及小靜脈，減輕心臟的前后負(fù)荷，降低左心室的充盈壓，改善左室功能。輕度的頭痛、惡心常與輸注速度過(guò)快和個(gè)體差異有關(guān)、可減慢輸注速度，告知醫(yī)生并加強(qiáng)觀察，一般無(wú)需特殊觀察即可恢復(fù)。如出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)立即暫停輸注，告知醫(yī)生，安慰患者及家屬配合檢查，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。如需地塞米松靜推，操作時(shí)應(yīng)先推入生理鹽水再予以藥物，最后再給予鹽水緩?fù)啤Ｈ缧碾姳O(jiān)護(hù)過(guò)程中患兒心率突然明顯加快，應(yīng)立即暫停輸注并告知醫(yī)生，配合檢查，加強(qiáng)觀察，待患兒一過(guò)性心率增快恢復(fù)正常，遵遺囑是否輸入[4]。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)保留輸液用物、藥物、包裝，以備檢查。丙種球蛋白只能靜脈滴注，不能肌內(nèi)注射，只能單獨(dú)滴注，不能與其他藥物和液體混合使用，制品一旦開(kāi)瓶后應(yīng)立即使用，不得超過(guò)4 h，未用完部分不可保留使用，該藥液在使用過(guò)程中應(yīng)編號(hào)，方便接班，以便發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)對(duì)應(yīng)編號(hào)處理。丙種球蛋白在抽吸過(guò)程中應(yīng)用9號(hào)針頭抽吸，避免大頭針抽吸過(guò)快，產(chǎn)生泡沫，同時(shí)應(yīng)避免針頭抽吸時(shí)加帶橡膠瓶塞。丙種球蛋白在使用前避免震動(dòng)及用力搖動(dòng)以免產(chǎn)生泡沫，破壞成分。

1.4 基礎(chǔ)護(hù)理措施

1.4.1 做好消毒措施 消毒隔離病房每天開(kāi)窗通風(fēng)至少2次，每次30 min，并用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)定時(shí)消毒，3次/d，2 h/次。地面、墻壁、病床、物體表面用1000 mg/L含氯消毒劑溶液擦拭，每天2次，污染時(shí)隨時(shí)消毒。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。各種診療器械（如聽(tīng)診器，體溫表等）實(shí)行專(zhuān)人專(zhuān)用?；純寒a(chǎn)生的生活垃圾，直接投入黃色塑料袋內(nèi)，按醫(yī)療垃圾處理?；純旱呐判刮镌诩由w的消毒容器內(nèi)用1000 mg/L含氯消毒液浸泡2 h后倒入廁所?；純恨D(zhuǎn)床、出院或死亡后，床單元進(jìn)行終末消毒[5]。

1.4.2 口腔、飲食護(hù)理 在急性期，特別是口腔有潰瘍或皰疹的患兒，應(yīng)給予高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)溫涼飲食，恢復(fù)期逐步過(guò)渡到普食，但仍應(yīng)注意避免刺激性食物。每日保持口腔清潔衛(wèi)生，進(jìn)食前后可用0.9%氯化鈉溶液或溫開(kāi)水漱口，以減輕食物對(duì)口腔的刺激。本院臨床實(shí)踐應(yīng)用黏膜保護(hù)劑蒙脫石散加維生素B2涂抹患處亦有一定療效[6]。

1.4.3 皮膚護(hù)理 注意保持皮膚清潔，勤換衣，勤給患兒洗手、剪指甲，對(duì)皮膚皰疹切勿撓抓，以防潰破感染。皮膚皮疹可涂爐甘石洗劑，有皰疹形成或皰疹破潰者用0.5%碘伏消毒，防止感染[7]。

1.4.4 發(fā)熱的護(hù)理 本組患兒均有發(fā)熱，對(duì)低熱或中度發(fā)熱的患兒，無(wú)需特殊處理，囑其臥床休息，多飲水，密切觀察體溫變化。如體溫超過(guò)38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，觀察降溫效果，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)及液體補(bǔ)充，防止高熱引起體力消耗和高熱驚厥等不良現(xiàn)象發(fā)生。

2 結(jié)果

116例患兒經(jīng)正規(guī)治療療效確切，1例放棄治療，1例合并肺水腫轉(zhuǎn)ICU治療，2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

3 討論

密切觀察患兒精神癥狀，是否有萎靡不振、嗜睡、哭鬧不安等異常表現(xiàn)；嚴(yán)密觀察患兒體溫變化，是否反復(fù)發(fā)熱，頻繁嘔吐并進(jìn)行性加重，嘔吐為噴射性；患兒在無(wú)外界干擾的狀態(tài)下出現(xiàn)易驚，四肢不規(guī)則抖動(dòng)或顫動(dòng)；四肢無(wú)力，四肢末端發(fā)涼，常同時(shí)伴有膝反射亢進(jìn)[8]。以上均為患兒發(fā)展為重癥手足口病的早期特征，應(yīng)引起重視，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)、早救治是治療成功的關(guān)鍵。

[1]趙祥文，樊尋梅，魏克倫，等.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：604.

[2]陶建平，楊思達(dá)，鄧力，等.重癥手足口病的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（6）：423.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南[Z].北京，2010.

[4]Bible JM，Iturriza-Gomara M，Megson B，et al.Molecular epidemiology of human enterovirus 71 in the united kingdom from 1998 to 2006[J].JClin Microbiol，2008，46（10）：3192-3200.

[5]李正葉.靜脈注射人免疫球蛋白在重癥手足口病患兒中應(yīng)用的護(hù)理觀察[J].中外醫(yī)療，2009，28（1）：128.

[6]胡雪元，葉玲.634例手足口病患兒的臨床觀察和護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（8）：60.

[7]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：63.

[8]葉毅樺，陳正鳳.97例重癥手足口病臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（4）：97-98.