李三峰

新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院神經內科，新疆烏魯木齊 830011

腦梗塞是臨床常見病，其發(fā)病率及致殘率均很高，是嚴重威脅人類健康的疾病之一。規(guī)范化治療對改善腦梗塞的預后起著積極的作用，從診斷到預防始終要貫穿分層理念。只有正確分層，合理治療和干預，才能獲得最佳治療和防治效果。在臨床實踐中，同時必須選擇循證醫(yī)學的證據(jù)。該文通過對2012年9月收住院的1例急性腦梗塞治療的分析，探索腦梗塞的規(guī)范化治療。

1 資料與方法

患者，男性，漢族，54歲，因“左側軀體麻木3 d”以“腦梗塞”于2012年9月收住院；患者3 d 前出現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)左上肢及左下肢麻木，活動后麻木感減輕，近1 d 來因麻木較淺加重，持續(xù)時間長，且活動后無明顯減輕，故來院就診。發(fā)病以來，患者一般情況可，四肢力量正常。

既往史：糖尿病4年，曾服用二甲雙胍治療，目前停用二甲雙胍片，未監(jiān)測血糖；高血壓病史9年，目前服用倍他樂克片25 mg，口服2次/d。

入院查體：頸部未聞及血管雜音，雙測橈動脈血壓：150/90 mmHg；心律齊，心率在78次/min。左側軀體痛觸覺減退，雙側肢體肌力5級，病理征（-）。

實驗室檢查：血常規(guī)及肝腎功正常。血脂分析：甘油三脂：1.94 mmol/L，膽固醇：4.43 mmol/L，低密度脂蛋白：3.58 mmol/L，空腹血糖：10.9 mmol/L。

心電圖：竇性心律，ST-T 段呈缺血型改變。

心臟彩超及頸動脈彩超：左室舒張功能減低，室間隔增厚，EF：69%，雙側頸動脈內膜增厚辦左側斑塊形成，左側椎動脈內徑細窄。

經顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)：腦動脈硬化血流頻譜改變；右側大腦中動脈血流速度似呈節(jié)段性改變；雙側大腦后、基底動脈、雙側椎動脈血流速度減慢；部分血管搏動指數(shù)增高。

顱腦核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示：右側丘腦T2 信號為高信號。磁共振血管成像 （magnetic resonance angiography，MRA）：多發(fā)腔隙性腦梗塞，其中右側丘腦一病灶為新發(fā)，雙側頸總及頸內、外動脈壁管壁欠光整，雙側椎動脈不對稱，左側纖細，左椎動脈V5 段末端更為纖細，右側椎動脈未見明顯狹窄。

診斷：腦梗死（責任血管：丘腦膝狀體動脈；病理生理機制為動脈粥樣硬化及血栓累及穿支開口）；2型糖尿??；高血壓病3級（極高危）。

2 結果

患者入院后第2天出現(xiàn)梗塞進展，主要表現(xiàn)為左上肢、左下肢共濟失調，左手指鼻欠穩(wěn)準，為左下肢跟膝脛不穩(wěn)準，符合丘腦梗塞體征。治療方面加強抗血小板聚集：阿司匹林片聯(lián)合氯吡格雷片，同時根據(jù)患者血壓水平，使用雷米普利片5 mg 口服1次/d；檢測全天3 餐前、3 餐后2 h 血糖，根據(jù)血糖水平降糖方面使用瑞格列奈片0.5 mg 三餐前服用，二甲雙胍片500 mg，口服3次/d，同時給以康復治療，住院2周，患者癥狀好轉出院。

3 討論

腦梗塞是一個臨床綜合征，是一些原因引起的腦組織缺血壞死的結果，腦梗塞只是初步的分類診斷，對于這類患者不能局限于腦梗死的診斷，不同病因和病理生理機制的腦梗塞卒中復發(fā)的風險也不大相同，因此治療和預防的手段和治療強度不盡相同。

TOSAT（Trial of Org 10172 in Actut Store Treament）分型按腦梗死的不同原因分為大動脈粥樣硬化 （Large artery atherosclerosis，LAA）、心源性栓塞（Cardiac embolism，CE）、小血管卒中、其他原因和原因不明五類。對于心源性栓塞抗凝治療是最好的選擇，而對于LAA，合理強度的抗血小板聚集常是最好的選擇，而對合并大動脈嚴重狹窄的病人，在藥物治療的基礎上，介入治療和內膜剝脫術常常起到更好的卒中與預防療效[1]。

該患者梗塞考慮為右側大腦中動脈的粥樣硬化或合并穿支口阻塞所致。危險因素為：高血壓、糖尿病、抽煙史，分型為LAA型，而且是新發(fā)卒中，近期復發(fā)風險極高。大動脈粥樣硬化性腦梗死的治療需用抗血小板聚集及他汀類藥物穩(wěn)定斑塊治療。對于近期有較高復發(fā)嚴重卒中的高危病人，簡單的阿司匹林治療是不夠的，應考慮更強的治療以降低卒中復方風險。

根據(jù)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林減少癥狀性頸動脈狹窄栓子（The Clopidogrel and Aspirin for Reducton of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis,CARESS）[2]以及中國缺血性卒中診斷分型（China Ischemic Stotre Subclassification,CISS），缺血性腦血管病抗血小板聚集2級預防專家共識[3]及腦卒中/TIA 預防中抗血小板聚集治療的分層用藥[4]，進行Essen 卒中風險評分（Essen store risk score,ESRS）[5]，根據(jù)ESRS評分進行個體化抗血小板治療方案。該患者有高血壓、吸煙史、糖尿病史，評分為3分，為中危組，危組年卒中風險＞4%，給以該患者強化抗血小板聚集（阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合），根據(jù)CISS 分型及他汀類藥物缺血性腦血管病2級預防中國專家共識給以阿托伐他汀20mg/d，強化降脂。對于有顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA 患者，視為極高危I 累人群，無論是否伴有膽固醇水平的升高，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標LDL-C<2.08 mmol/L或使LDL-C 降幅下降>40%（Ⅱa類證據(jù)，C級建議）[6]。

總之，由于不同患者不同梗死病因，就決定了卒中二級預防方面抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊方面要遵循分層原則和個體化原則，這樣才能給患者帶來更多獲益。

[1]賈建平.神經病學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：152.

[2]Markus HS,Droste DW,Kaps M,et al.Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and asprin in symptomatic carotid stenosis enaluated using Doppler embolic signal detection:the Clopidogrel and Aspirin for Reduction oF Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS)trial[J].Circulation,2005（111）:2233-2240.

[3]缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防抗血小板藥物應用專家共識組.缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防中抗血小板藥物應用專家共識[J].中華內科雜志，2009（48）:256-258；

[4]王伊龍，王春雪，趙性泉，等.解讀PRoFESS 研究對缺血性卒中抗血小板聚集治療實踐的影響[J].中國卒中雜志，2008（3）:880-888.

[5]CAPRIE Steering Committee.A randomized,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin at risk of ischaemic enents (CAPRIE)[J].Lancet,1996（348）:1329-1339.

[6]他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識[J].中華內科雜志，2008（47）:873-875.