田云生 雷 劍 王肇平 鐘貽洪 廖忠劍 劉 昊 曾 斐

江西省贛州市人民醫(yī)院 影像中心，江西贛州 341000

先天性冠狀動(dòng)脈畸形（congenital coronary anomalies,CCA）的發(fā)病率約為1%，包括其起源、走行和終止異常，是潛在威脅生命的解剖變異[1]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或致死，因此，早期發(fā)現(xiàn)可減少心臟不良事件的發(fā)生。64排CT 具有較高的時(shí)間分辨力，可提高診斷的準(zhǔn)確性[2]，臨床上運(yùn)用64排螺旋CT 進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈成像，為冠狀動(dòng)脈畸形的臨床診斷提供又一新的手段[3]。該研究為探討64排CT冠狀動(dòng)脈成像檢出的冠狀動(dòng)脈畸形方法及其臨床意義，現(xiàn)收集2010年7月—2012年7月間該院行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查的945例患者的資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集間該院行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查的945例患者，男508例，女437例，平均年齡65.7歲（21～83歲）。大部分患者有胸悶、心胸區(qū)不適、功力性心絞痛等癥狀，小部分為體檢無(wú)癥狀者。

1.2 檢查方法

掃描前，在沒(méi)有倍他樂(lè)克禁忌證的前提下，服用25～50 mg倍他樂(lè)克將心率控制在70次/min 以下。采用64排螺旋CT（Somatom Definition AS+）進(jìn)行掃描。標(biāo)準(zhǔn)放置心電導(dǎo)聯(lián)線，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈，應(yīng)用雙筒高壓注射器，以4.0 mL/s 的流率對(duì)50～60 mL的碘海醇(350 mg/mL)予以注射,在注射結(jié)束后采取以上相同的流率將40 mL 的生理鹽水予以注射。采取Surestart 智能觸發(fā)展開(kāi)吸氣后的屏氣掃描。掃描范圍在氣管分叉部到心底部之間。相關(guān)的掃描參數(shù)為:管電流350～440 mAs,管電壓120 kV,掃描時(shí)間8～10 s。采用心臟標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)算法，層厚為0.75mm 進(jìn)行圖像重建。圖像后處理技術(shù)：多平面重建(multi-plannar reformation，MPR)、曲線平面重建(curved multi-plannar reconstruction，CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積重現(xiàn)(volume rendering，VR)等展開(kāi)重建,2D、3D 對(duì)冠狀動(dòng)脈的起源、走行、終止部位、相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系進(jìn)行顯示[4]。

將以上統(tǒng)計(jì)的研究對(duì)象的64排螺旋CT 影像資料進(jìn)行整理，針對(duì)患者的CT表現(xiàn)和診斷結(jié)果展開(kāi)回顧性分析。

2 結(jié)果

945例受檢查者中，共發(fā)現(xiàn)CCA9例，發(fā)現(xiàn)率為0.95%。其中男4例，女5例。發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈的CCA 有3例，包括有2例患者為左冠狀動(dòng)脈(LAD)、左回旋支(LCX)/對(duì)角支(D1)單獨(dú)開(kāi)口，1例患者為回旋支起源于右Valsalva 竇；右冠狀動(dòng)脈的CCA 有4例，包括有2例右冠狀動(dòng)脈起源于左Valsalva 竇，1例右冠狀動(dòng)脈和圓錐支單獨(dú)開(kāi)口，1例左Valsalva 竇上高位開(kāi)口；并有2例患者表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈瘺，分別為1例左回旋支-左心房、1例冠狀動(dòng)脈瘺合并永存動(dòng)脈干。

3 討論

正常冠狀動(dòng)脈的定義[5]是指：①右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口在右冠狀動(dòng)脈竇，走行在右房室溝內(nèi)；②左冠狀動(dòng)脈主干開(kāi)口在左冠狀竇并分出左前降支和左回旋支；③左前降支從肺動(dòng)脈主干后方向右前方走行，延伸至前室間溝；④左回旋支向左后方沿左房室溝向后下方走行，至后室間溝內(nèi)；⑤冠動(dòng)脈各支均走行于心肌表面心包脂肪層內(nèi)。如果冠狀動(dòng)脈走行、起源異常，或冠狀動(dòng)脈短小或異常擴(kuò)張，或有異常血管存在均為冠狀動(dòng)脈畸形或變異。

在臨床上對(duì)于冠狀動(dòng)脈起源異常而言，其屬于罕見(jiàn)先天性心血管畸形,一般情況下是在動(dòng)脈成像或者是尸檢過(guò)程中得以確診。冠狀動(dòng)脈畸形分類目前方法不一，2000年歐洲心胸外科協(xié)會(huì)和先天性心臟病外科數(shù)據(jù)庫(kù)委員會(huì)將CCA 劃分為7種解剖類型[6]，Yamannka 等則分“良性、有臨床意義、高危和極高?！?個(gè)臨床等級(jí)，朱杰敏等[7]認(rèn)為起先路徑的異常遠(yuǎn)比開(kāi)口異常有意義。一般冠狀動(dòng)脈起源異常不會(huì)存在比較顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變,譬如說(shuō)右冠狀動(dòng)脈以及圓錐支單獨(dú)開(kāi)口于右Valsalv a 竇。在該組的9例患者中，有6例患者屬于冠狀動(dòng)脈起源異常,均是在接受64排CT冠狀動(dòng)脈成像時(shí)得以確診,該類患者不具有典型的臨床癥狀。然而冠狀動(dòng)脈起源異常的檢出,并不是不具有臨床價(jià)值[8]。在行心臟移植以及冠脈旁路手術(shù)過(guò)程中,在對(duì)冠脈開(kāi)口以及走行充分了解的前提下才可以實(shí)現(xiàn)順利吻合血管的效果；在主動(dòng)脈瓣置換等手術(shù)過(guò)程中若是對(duì)異常起源的冠脈予以忽略,會(huì)導(dǎo)致人工瓣膜阻塞冠脈開(kāi)口或者是壓迫冠脈起始段等諸多嚴(yán)重后果的發(fā)生危險(xiǎn)性增加，從而影響預(yù)后。對(duì)于先天性冠狀動(dòng)脈瘺（coronary artery fistula,CAF）而言，其為冠狀動(dòng)脈主干和（或）其分支心臟各房、室以及大血管之間存在異常溝通[9]。CAF 自愈率較低，文獻(xiàn)認(rèn)為即使無(wú)臨床癥狀，也應(yīng)早期診斷和早期治療。該組9例患者中，有1例為左回旋支-左心房瘺和1例冠狀動(dòng)脈瘺合并永存動(dòng)脈干隨訪者中，2例均接受手術(shù)治療，預(yù)后較好。

綜上所述，64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像是一種準(zhǔn)確、可靠的影像檢查手段，能夠清晰的顯示CCA 的起源、走行和終止所存在問(wèn)題，可成為篩查冠狀動(dòng)脈畸形的常規(guī)手段，對(duì)臨床診斷和鑒別具有重要意義。

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