孔劍輝

連續(xù)發(fā)生兩次或兩次以上的自然流產(chǎn)稱(chēng)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，涉及遺傳、解剖、內(nèi)分泌、感染等因素，但仍有約50%的患者病因不明［1］，稱(chēng)為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)。該病多認(rèn)為是同種免疫功能異常引起，在臨床上逐步演變?yōu)橐环N難以治愈的不孕癥。針對(duì)URSA的治療，目前國(guó)內(nèi)外常采用主動(dòng)免疫療法，本研究采用丈夫淋巴細(xì)胞和男性無(wú)關(guān)第三個(gè)體淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，以探討主動(dòng)免疫療法對(duì)URSA的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2010年12月期間在我院生殖不孕門(mén)診就診的URSA患者112例，年齡22～38歲，平均(27.6±2.09)歲。排除染色體異常、生殖道畸形、內(nèi)分泌異常、感染、自生免疫病和自身抗體陽(yáng)性等病因。

1.2 適應(yīng)證選擇 所選病例均經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及系統(tǒng)檢查，同時(shí)具備以下條件:①自然流差連續(xù)發(fā)生兩次或兩次以上，既往無(wú)死產(chǎn)、死胎史。②夫婦雙方染色體檢查正常，無(wú)家族性遺傳病病史;胚胎染色體核型正常③女方無(wú)生殖道畸形及器質(zhì)性病變。④內(nèi)分泌測(cè)定(包括生殖、甲狀腺、胰島素)正常，基礎(chǔ)體溫雙相性。⑤自身抗體檢測(cè)結(jié)果(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝因子、抗可抽提的核抗原抗體和抗核抗體)。⑥TORCH、衣原體、支原體檢查排除生殖道感染。⑦丈夫精液常規(guī)檢查正常，夫婦雙方無(wú)血型不合或抗體效價(jià)＜1∶128。⑧抗丈夫微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)和(或)封閉抗體陰性。

1.3 供血者篩查 在進(jìn)行主動(dòng)免疫治療前，對(duì)供血者進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、肝炎病毒標(biāo)記(包括乙型肝炎病毒兩對(duì)半、丙型肝炎病毒抗體、丁型肝炎病毒抗原和抗體、戊型肝炎病毒抗體)、AIDS病抗體全套、梅毒篩查試驗(yàn)等項(xiàng)目的常規(guī)篩查，已排除疾病血行感染的潛在可能性。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行知情談話(huà)，告知主動(dòng)免疫治療存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。如常規(guī)篩查丈夫血源不合格，則改用男性無(wú)關(guān)第三個(gè)體血源。

1.4 治療方法 抽取健康配偶或符合獻(xiàn)血標(biāo)準(zhǔn)的第三個(gè)體外周血50 ml，分離淋巴細(xì)胞，體外培養(yǎng)72 h，鏡檢血樣無(wú)污染，0.9%氯化鈉液充分洗滌，每次免疫淋巴細(xì)胞總數(shù)為(20～30)×106，分別在患者前臂注射皮丘，各三點(diǎn)，間隔三周一次，每療程免疫兩次。從孕前開(kāi)始，第一療程結(jié)束后鼓勵(lì)患者在3個(gè)月內(nèi)妊娠，如患者妊娠，則再進(jìn)行一個(gè)療程。如三個(gè)月內(nèi)仍未妊娠，則應(yīng)進(jìn)行輸卵管通液，并在排除不孕癥的情況下，重新進(jìn)行一個(gè)療程的主動(dòng)免疫治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠情況 112例患者中，已分娩91例，其中足月分娩85例，早產(chǎn)6例，分娩孕周34～41周，平均(37.60±1.85)周，出生體重 2100 ～4450 kg，平均(3315.70 ±486.52)kg，成功率81.25%，妊娠失敗16例，流產(chǎn)孕周7～14周，平均(9.21±1.89)周，其中胎盤(pán)絨毛染色體異常3例，修正成功率83.49%。未妊娠5例。除去3例因胎盤(pán)絨毛染色體異常導(dǎo)致流產(chǎn)，在109例患者中，接受丈夫淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫76例，妊娠成功65例，成功率85.53%;接受男性無(wú)關(guān)第三個(gè)體淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫33例，妊娠成功26例，成功率78.79%，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有均衡可比性。

2.2 副反應(yīng) 本次參與主動(dòng)免疫治療的患者在治療過(guò)程中未出現(xiàn)傳染疾病、皮下注射針眼出血、血小板減少、移植物抗宿主反應(yīng)(graft versus reaction，GVH)及新生兒同種免疫性血小板減少癥和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，隨著環(huán)境因素的改變，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率逐年增加，其病因在嚴(yán)格的排除了染色體異常、解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道感染、自生免疫疾病等以外的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，臨床上稱(chēng)為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)。根據(jù)現(xiàn)代生殖免疫觀點(diǎn)，認(rèn)為這類(lèi)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與同種免疫有關(guān)。其發(fā)生機(jī)理是母體對(duì)胚胎之父系抗原識(shí)別異常，從而產(chǎn)生免疫低反應(yīng)性，導(dǎo)致母體封閉抗體和/或保護(hù)性抗體缺乏和其他的細(xì)胞免疫及體液免疫異常，使得胚胎遭受異常免疫系統(tǒng)的攻擊而造成的流產(chǎn)。

目前免疫學(xué)方面的研究證實(shí)，URSA的發(fā)生與以下因素有關(guān):1型輔助性T淋巴細(xì)胞Th1、Th2間的平衡，即Th1/Th2比值向Th1偏移相關(guān);CD4+CD25+T調(diào)節(jié)細(xì)胞比例的降低不能有效下調(diào)母體對(duì)胚胎半同種移植抗原的免疫應(yīng)答;Th2/3型免疫降低［2］，從而使母體細(xì)胞免疫增強(qiáng)，體液免疫降低［3］;NK和LAK細(xì)胞水平升高，NK細(xì)胞活性增強(qiáng)，母體對(duì)同種異體移植物胎兒的免疫反應(yīng)被激活等。器官移植方面的實(shí)驗(yàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，移植前接受輸血(包括供體特異性輸血和第三個(gè)體輸血)可誘導(dǎo)移植耐受，延長(zhǎng)移植器官的存活時(shí)間，降低排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［4］。多個(gè)臨床研究資料顯示，移植前供者特異性輸血與無(wú)關(guān)第三個(gè)體輸血可獲得相似的效果［5］。且供血者與移植器官供者之間不存在完全或部分的抗原成分交叉共享，提示輸血帶來(lái)的免疫耐受效應(yīng)為非特異性的［6］。

主動(dòng)免疫治療可以增強(qiáng)母體抑制性免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)封閉抗體形成;上調(diào)TH2型因子及下調(diào)TH1型因子，促使TH1/TH2型平衡趨向TH2型;顯著降低NK細(xì)胞和LAK細(xì)胞水平，抑制NK細(xì)胞活性;升高CD8+細(xì)胞百分率，CD4+/CD8+比率下降，外周血IL-2、IL-12水平降低，IL-4、IL-10水平升高，外周血和蛻膜中CD4+CD25+T調(diào)節(jié)細(xì)胞水平升高。這些結(jié)果提示主動(dòng)免疫治療可以通過(guò)升高URSA患者體內(nèi)CD8T細(xì)胞水平誘導(dǎo)免疫反應(yīng)向TH2型偏移和調(diào)節(jié)T細(xì)胞生成而發(fā)揮保護(hù)妊娠、預(yù)防流產(chǎn)的作用。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:采用主動(dòng)免疫治療URSA，修正成功率為83.49%，證明主動(dòng)免疫療法療效肯定。同時(shí)結(jié)合器官移植方面的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示，我們對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)免疫治療所誘導(dǎo)的免疫耐受為非特異性的，即患者體內(nèi)形成的免疫耐受不僅針對(duì)供血者(免疫原)的抗原有效，而且對(duì)于免疫原抗原無(wú)共享性的抗原也有保護(hù)作用。因此，我們采用無(wú)關(guān)第三個(gè)體淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，能夠與采用丈夫淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療一樣取得相似的保護(hù)妊娠的效果，妊娠成功率分別為85.53%、78.79%，兩者療效性比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這樣可以擴(kuò)大供血者范圍，降低主動(dòng)免疫傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

主動(dòng)免疫治療的安全性問(wèn)題，根據(jù)我院近十年來(lái)采用主動(dòng)免疫法治療URSA的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)母體和子代未見(jiàn)明顯副作用。國(guó)外有少數(shù)報(bào)道進(jìn)行主動(dòng)免疫治療后出現(xiàn)新生兒同種免疫性血小板減少癥、顱內(nèi)出血和GVH樣皮膚反映等［7，8］。本次研究所選病例在治療期間均未出現(xiàn)皮下注射針眼出血等出血傾向、血小板減少、GVA樣皮膚反應(yīng)及新生兒同種免疫性血小板減少和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。同時(shí)由于對(duì)供血者進(jìn)行了嚴(yán)格的篩查，所以本研究所有患者接受主動(dòng)法免疫治療后均未發(fā)生被傳染疾病的情況。我們也對(duì)應(yīng)用主動(dòng)免疫治療獲得的后代進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)在出生體重、體格生長(zhǎng)發(fā)育和智力，包括個(gè)人-社會(huì)、語(yǔ)言、精細(xì)動(dòng)作-適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)等4個(gè)功能區(qū)方面與同齡兒童相比差異無(wú)顯著性，證明主動(dòng)免疫療法治療URSA是安全的，有效的［9］。

［1］Stephenson MD.Frequency of factors associated with habitual abortion in couples.Fertil Steril，1996，66(1):24-29.

［2］Daher S，Denardi KAG，Blotta MH，et al.Cytokines in recurrent pregnancy loss.JReprod Immunol，2004，62(1-2):151.

［3］陳慰峰.醫(yī)學(xué)免疫學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:94.

［4］Siemionow M，Agaoglu G.Role of blood transfusion in transplantation:a review.JReconstr Microsurg，2005，21(8):555-563.

［5］Norman DJ，Barry JM，F(xiàn)ischer S.The beneficial effect of pretransplant third-party blood transfusions on allograft rejection in HLA-identical sibling kidney transplants.Transplantation，1986，41(1):125-126.

［6］Shelby J，Billingsley A，Bal MD，et al.Prolonged allograft and xenograft survival by nonspecific blood transfusion.Transplant Proc，1983，15(1):969-972.

［7］Tanaka T，Umesaki N，Nishio J，et al.Neonatal thrombocytopenia induced by maternal anti-HLA antibodies:a potential side effect of allogenic leukocyte immunization for unexplained recurrent aborters.J Report Immunol，2000，46(1):51-57.

［8］Katz I，F(xiàn)isch B，Amit S，et al.Cutaneous graft-versus-host live reaction after paternal lymphocyte immunization for prevention of recurrent abortion.Fertil Steril，1992，57(4):927-929.

［9］陳慶華，林其德，趙愛(ài)民，等.主動(dòng)免疫治療原因不明性習(xí)慣性流產(chǎn)患者的子代隨訪結(jié)果.中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32(1):45-45.