全雄 苗曉晴 彭金楊

翼狀胬肉是眼科常見疾病，手術(shù)切除病變組織是當(dāng)前治療翼狀胬肉的主要方法，近年眼科醫(yī)生多選擇翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)來治療翼狀胬肉。不管選擇何種術(shù)式，翼狀胬肉的復(fù)發(fā)是困擾眼科臨床醫(yī)生的棘手問題，而多次手術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的病例會(huì)引起嚴(yán)重瘢痕增生，給患者造成更大痛苦。術(shù)后復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組織肥厚且范圍廣泛，治療更為困難。我們對68例(80只眼)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者在系統(tǒng)隨訪基礎(chǔ)上進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其有相似特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為我院住院手術(shù)患者共68例(80眼)，雙眼胬肉患者12例。其中男32例36眼，女36例44眼，年齡41～67歲，胬肉均為進(jìn)展期，其頭部長入角膜緣內(nèi)1.5到3mm。手術(shù)方法統(tǒng)一為胬肉切除聯(lián)合自體帶結(jié)膜上皮植片的角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)中測量并記錄內(nèi)直肌止端距離角膜緣的距離。

1.2 方法 手術(shù)前常規(guī)處理。手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，局部浸潤麻醉，顯微鏡下分離球結(jié)膜與其下的翼狀胬肉組織，從翼狀胬肉頭部開始鈍性分離至內(nèi)直肌止端前，測量并記錄內(nèi)直肌止端至角膜緣距離切除胬肉組織，并將鞏膜表面，角膜面刮除干凈。將帶有角膜緣淺基質(zhì)層的結(jié)膜移植片上皮面向上平鋪于胬肉切除的缺損區(qū)，植片的角膜緣側(cè)與植床的角膜緣側(cè)相吻合，用1 0-0尼龍線將植片與角膜緣周圍正常結(jié)膜和淺層鞏膜間斷縫合。上方取植片處不予處理，對于創(chuàng)面缺損過大的患者，將周圍球結(jié)膜牽拉對位縫合。角膜緣干細(xì)胞來源于自體患眼上方角膜緣含干細(xì)胞組織在內(nèi)的球結(jié)膜片，將其移植到患眼受胬肉組織侵犯的角膜緣處。術(shù)畢用繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后每日換藥，裂隙燈顯微鏡觀察移植片的存活情況、抗生素滴眼液和貝復(fù)舒點(diǎn)眼，直至移植的角膜緣上皮完全愈合為止。術(shù)后10 d拆除縫線。術(shù)后隨訪1～2年，觀察胬肉復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用非條件Logistics回歸模型對各因素進(jìn)行多因素分析，以各指標(biāo)為自變量，以復(fù)發(fā)與否為因變量。統(tǒng)計(jì)運(yùn)算采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 術(shù)后主要反應(yīng)為結(jié)膜充血和水腫，3～5 d后水腫消退，拆線后充血逐漸消退，移植片平坦光滑，愈合好，所有病例移植片均成活，未發(fā)生角膜感染、鞏膜溶解和視力下降。結(jié)果顯示有8眼術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)，占隨訪病例的9%，最早復(fù)發(fā)的病例為術(shù)后3個(gè)月［2］。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)因素 翼狀胬肉切除加干細(xì)胞移植術(shù)后患者術(shù)后復(fù)發(fā)與患者年齡、工作環(huán)境和內(nèi)直肌止端距離角膜緣的距離有關(guān)，患者年齡越小，復(fù)發(fā)率越高，戶外工作的患者復(fù)發(fā)率較室內(nèi)工作者高，內(nèi)直肌止端距離角膜緣越近，胬肉復(fù)發(fā)越早，而與患者性別和胬肉組織張入角膜緣內(nèi)距離無關(guān)。

3 討論

手術(shù)切除是治療翼狀胬肉的最有效手段，盡管翼狀胬肉治療的手術(shù)不斷創(chuàng)新與改進(jìn)，仍無法完全解決胬肉復(fù)發(fā)的問題。據(jù)報(bào)道，單純翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率國內(nèi)一般為20%～70%［1，2］，國外為 24% ～89%［3］。翼狀胬肉術(shù)后一旦復(fù)發(fā)情況比術(shù)前還差，可引起嚴(yán)重瘢痕增生、瞼球粘連甚至眼球運(yùn)動(dòng)受限，給患者造成更大痛苦。也正因?yàn)樵摬?fù)發(fā)率高，人們試圖各種術(shù)式控制其復(fù)發(fā)，國內(nèi)有報(bào)道角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉復(fù)發(fā)率僅為4.55%%，較羊膜移植和單純胬肉切除復(fù)發(fā)率明顯降低。我院眼科多年來采用胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療胬肉取得顯著療效。

徹底清除增生和變性的胬肉組織是防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。經(jīng)本組資料分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、工作環(huán)境和內(nèi)直肌止端距角膜緣距離是影響翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。在對患者術(shù)后復(fù)查隨訪過程中發(fā)現(xiàn)年齡越小的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，且復(fù)發(fā)更早，這些患者術(shù)后局部炎癥反應(yīng)更重，分析其原因，胬肉術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)為一損傷炎癥反應(yīng)過程，患者年齡越小，其損傷修復(fù)反應(yīng)愈明顯，纖維結(jié)締組織增生越活躍，越容易引起瘢痕增生和胬肉復(fù)發(fā)。戶外工作的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，其原因可能與風(fēng)塵、干燥、紫外線等因素有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是紫外線或其他環(huán)境造成鼻、顳側(cè)角膜緣干細(xì)胞損傷，導(dǎo)致干細(xì)胞屏障功能的破壞，引起結(jié)膜下纖維組織增生，受傷的干細(xì)胞還可能釋放血管增殖因子，加速胬肉的復(fù)發(fā)。

據(jù)文獻(xiàn)資料記載表明內(nèi)直肌肌止端的位置變異較大，肌止端至角膜緣的距離在3.0～7.5 mm之間，內(nèi)直肌止端至角膜緣的平均距離為5.34 mm。我院在行翼狀胬肉手術(shù)的過程中用卡尺測量并記錄內(nèi)直肌止端距角膜緣的距離，在術(shù)后回顧隨訪過程中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)4例患者內(nèi)直肌距離角膜緣較近，為4.7～5.1 mm，平均為4.9 mm。查閱既往文獻(xiàn)資料未見相關(guān)研究，因此其原因不確切，分析其原因，可能為內(nèi)直肌止端靠前的患者，因肌肉組織血供豐富，在手術(shù)引起的損傷修復(fù)過程中，創(chuàng)面局部靠近內(nèi)直肌處分泌的炎癥刺激因子和促新生血管形成因子更多，引起更強(qiáng)的創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)和局部新生血管形成。1989年Hill等就提出，新生血管形成可能參與翼狀胬肉的發(fā)生與發(fā)展過程?？傊?，胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)當(dāng)重視其影響因素，同時(shí)注意眼部合理用藥，以減少新生血管形成，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌止端相對靠前的患者，要告知其復(fù)發(fā)率更高，術(shù)后延長眼液的用藥時(shí)間。

翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)與手術(shù)方式、年齡、工作環(huán)境有關(guān)外，內(nèi)直肌止點(diǎn)也是一個(gè)重要因素之一。

［1］ 劉家琦.實(shí)用眼科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1987:670．

［2］ 楊德旺主編.眼科治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:376．

［3］ Solomon AS.Pteum.Br J Ophthalmology，2006，119:1308-1310．