李甦

沖動(dòng)控制障礙病理心理機(jī)制與精神分析相關(guān)性的探討

李甦

[1] 李叢培.司法精神病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[2] 施琪嘉.現(xiàn)代康復(fù)雜志，2000，4(11):31-34.

[3] 精神與行為障礙分類.人民衛(wèi)生出版社,1994:167.

[4] 羅伯特.厄薩諾.精神分析治療指南.北京出版社,2000：16.

[5] 理查德.沃雷姆.弗洛伊德.北京：昆明出版社,1991.

136000 吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院

沖動(dòng)控制障礙是一種少見的無清楚合理動(dòng)機(jī)的而反復(fù)出現(xiàn)的精神障礙，是指在過分強(qiáng)烈欲望的驅(qū)使下，采取某些不正常行為，這些行為系社會(huì)規(guī)范所不容或給自己造成危害，其行為的目的僅僅為了獲得心理上的滿足或解除精神上的緊張感。患者自稱行為帶有沖動(dòng)性無法控制。盡管沖動(dòng)控制障礙還有很多問題需要揭示和探討，但沖動(dòng)控制障礙一個(gè)精神醫(yī)問題，作為其臨床上表現(xiàn)出的現(xiàn)象學(xué)特征，國內(nèi)外的學(xué)者的意見還是一致的。歸納起來有以下5條：①患者知道他的行為是不好的、不符合常規(guī)的，總是極力加以控制，總是歸于失敗，即難以控制。②行為本身沒有明顯的外在的目的，如偷竊和縱火，既不為了經(jīng)濟(jì)價(jià)值，也不是為了報(bào)復(fù)和發(fā)泄私憤，也沒有政治目的。③行為實(shí)施前，心情緊張或不快感愈來愈強(qiáng)烈。④行為過程中患者體會(huì)到如釋重負(fù)的快感或者行為本身會(huì)帶給患者極大的心理滿足感。⑤反復(fù)發(fā)生，在發(fā)作間期患者沒有明顯的精神障礙。⑥不包括偏離正常的性欲和性行為。本文意在充分認(rèn)識(shí)收集癖的特征，并對(duì)其病理心理機(jī)制與精神分析相關(guān)性進(jìn)行探討。

病歷摘要：患者王某，男性，35歲，大學(xué)畢業(yè)，職員，未婚。10年前開始去廢品市場購買舊鐘表、字畫、瓷器；7年前父母相繼去世，患者突然撿些不被常人理解的廢品回家，如破水壺、破布條、破汽車輪胎等，堆放于床上，患者則安然于床上；有時(shí)遇到想撿之物不便撿取時(shí)，必須想法設(shè)法重新?lián)旎?，如獲至寶；1年前患者與相處了7個(gè)月的女朋友分手后，撿物現(xiàn)象更為嚴(yán)重，所撿之物由屋內(nèi)堆至院中、房上，乃至掛于樹上，患者面對(duì)所撿之物，欣悅自得，如獲至稀世之寶，并且家中有案板不用，用撿來的案板，為了存放所撿之物，用動(dòng)遷房換到了偏遠(yuǎn)的平房。工作效率一直無影響。

精神檢查：患者意識(shí)清楚，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)。患者稱：“父母去世后，看著東西就想撿，撿的東西不一定有用，撿回來看著高興，因?yàn)閾鞏|西和家中太亂是戀愛失敗的原因之一，也和身份不符合，但不撿不舒服，撿東西的想法真難以控制。雖有時(shí)穿用所撿之物，但與性興奮無關(guān)”。在病房內(nèi)仍趁機(jī)收集饅頭、破報(bào)紙、毛巾、鞋、襪子，稱：“撿著這些東西就像抱著大姑娘似地，能得到安慰，高興無比”。

本病例的臨床癥狀特點(diǎn)：①無清楚合理的目的動(dòng)機(jī)，7年來反復(fù)、持續(xù)收集各種物品。②收集前帶有強(qiáng)烈的精神渴求和緊張感，隨即付諸實(shí)施，其行為帶有沖動(dòng)性，無法控制。1982年有學(xué)者指出這類障礙實(shí)質(zhì)上是一種帶有病理性意向的綜合征[1]。③收集后有輕松感、滿足感。收集后難以割舍，滿足本人心理上的需求。④大部分無使用價(jià)值、觀賞價(jià)值。⑤收集物占滿房間、院落以致影響觀瞻和戀愛，患者的此非適應(yīng)性的收集行為，按其性質(zhì)特點(diǎn)看可歸屬于意向(沖動(dòng))控制障礙的類別之內(nèi)，按其表現(xiàn)方式特點(diǎn)診斷為“收集癖(Collectomania)”。

病理心理機(jī)制: 弗洛伊德精神分析學(xué)說基本理論核心是：人的精神活動(dòng)可分為潛意識(shí)、前意識(shí)和意識(shí)。潛意識(shí),深藏于意識(shí)之后，是人類行為背后的內(nèi)驅(qū)力[2]。弗洛伊德把它形容成浮在海里而沉入海水中的冰山的主體部分，雖然我們意識(shí)不到潛意識(shí)的內(nèi)容，但我們大多數(shù)的動(dòng)機(jī)是潛意識(shí)的。潛意識(shí)的動(dòng)機(jī)在某種程度上影響著我們各方面的行為，人的重要行為表現(xiàn)是源于人們自己意識(shí)不到的動(dòng)機(jī)和內(nèi)心沖突。

本病例的特點(diǎn)是無清楚合理的目的動(dòng)機(jī)，一個(gè)大學(xué)生、一個(gè)公司職員為什么是他那個(gè)樣了，我們不妨從他的生長經(jīng)歷挖掘一下潛意識(shí)的內(nèi)容。

患者的三個(gè)姐姐一致認(rèn)為他性格孤僻，要強(qiáng)，時(shí)而冷漠，時(shí)而激情四射。父母為了要個(gè)兒子吃了不少苦，患者是三代單傳，自幼備受溺愛，不幸的是在他8歲時(shí)父親患上精神分裂癥，固執(zhí)的認(rèn)為母親有外遇，患者非自己所親生，自此患者從被溺愛突然變成了被虐待，患者時(shí)常處于被打罵之中，母親姐姐只能隨從父親。成人后因父親是精神病，戀愛屢遭失敗。后來大姐又占用了母親留給自己結(jié)婚用的大房。所以他感到親情之愛不穩(wěn)定、淡薄和自私自利，在他父母去世后，他原來收集古董的愛好得到過分、畸形地發(fā)展，形成了病理性的收集行為。在患者的潛意識(shí)中將對(duì)所搜集物的眷戀，置換了他所匱乏的父母親情和男女情愛，患者不可控制搜集物品的行為實(shí)質(zhì)是一種潛意識(shí)的心理防御機(jī)制的表現(xiàn)。

那么沖動(dòng)控制障礙的定義是無清楚合理的目的動(dòng)機(jī)[3]，沒有動(dòng)機(jī)和目的的行為是不存在的，只是這種目的動(dòng)機(jī)具有沖突，被壓抑在潛意識(shí)里，沒被意識(shí)到。雖然感知不到，但并未消失，在一定條件下可通過某種轉(zhuǎn)換機(jī)制以病態(tài)的方式表現(xiàn)出來，因此，弗洛伊德認(rèn)為，心理障礙的原因不是來自意識(shí)，而是來自潛意識(shí)的矛盾沖突[4]。本病例中對(duì)所搜集物的眷戀和他所匱乏的父母親情和男女情愛就是患者沒被意識(shí)到的潛意識(shí)沖突,反復(fù)搜集過程的本身是潛意識(shí)的動(dòng)力對(duì)其情感和行為的影響。

沖動(dòng)控制障礙的分類和治療一直處于尷尬的境地，那么從本病例的特點(diǎn)來看,有潛在的、特別是壓抑的欲望和沖突、隱蔽的動(dòng)機(jī)(無清楚合理的目的動(dòng)機(jī))，病理性的防御機(jī)制和行為(難以控制的沖動(dòng)和搜集)。而精神分析的基本原理在于使?jié)撘庾R(shí)浮現(xiàn)至意識(shí)，所以應(yīng)由治療者的解釋來協(xié)助患者對(duì)自己的心理動(dòng)態(tài)與病情有所領(lǐng)悟，通過由自知力的獲得，了解自己的內(nèi)心，洞察、反思自己適應(yīng)困難的反應(yīng)模式，進(jìn)而改善自己的心理行為及處理困難的方式，強(qiáng)化自我，使行為能更大地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)情況而不受本能的引導(dǎo)。本病例通過藥物及心理分析治療后，遠(yuǎn)期效果令人滿意。

分析性心理治療，其重點(diǎn)不止在于解除精神癥狀，而在于改進(jìn)患者對(duì)于現(xiàn)實(shí)的心理適應(yīng)方式，包括對(duì)內(nèi)如何處理自己的欲望要求，調(diào)節(jié)超我的適當(dāng)控制，以較有效的方式來應(yīng)付外界之現(xiàn)實(shí)的要求。即治療的范圍要包括內(nèi)在的精神，人際關(guān)系，現(xiàn)實(shí)的適應(yīng)。精神分析的最終目標(biāo)乃在促進(jìn)自我性格的成熟[5]。對(duì)“癖類”的沖動(dòng)控制障礙不妨一試，也許會(huì)有療效上的突破。

病因?qū)W的進(jìn)一步探討與治療：心理動(dòng)力學(xué)上，大部分的研究指出，這些病患多半有不愉快或失常的童年，而這種收集行為是為重拾童年時(shí)的失落感，所以這樣的行為象征性的滿足潛意識(shí)的沖動(dòng)、希望、或沖突，而這些沖動(dòng)或希望，可能是關(guān)于被虐待的事件，而收集的對(duì)象，則是為避免自我迷戀的形象分裂。而現(xiàn)象學(xué)的理論上，則認(rèn)為它是其他已知疾病的變異型，如有人認(rèn)為它是情感型疾病的一種不尋常的表現(xiàn)，因?yàn)榭箲n郁劑可以治療；也有人認(rèn)為與強(qiáng)迫癥類似，因?yàn)樗鼈兌紩?huì)對(duì)這種無法抗拒的沖動(dòng)，有ego-dsytonic(自我不認(rèn)同)的反應(yīng)，也會(huì)有行動(dòng)時(shí)的輕松感；也有人發(fā)現(xiàn)，他們常合并有進(jìn)食異常，特別是暴食癥。目前有人提出所謂情感類型疾病(affective spectrum disorder)，他們包含有偷竊狂、收集癖、強(qiáng)迫癥、進(jìn)食異常、情感型精神病、與注意力缺失癥候群等，他們常有共同的生理病理原因，可能是因?yàn)槲辶u色胺缺乏，對(duì)于五羥色胺類的抗憂郁劑有效。