白霞 劉延錦 孫霞

隨著腫瘤發(fā)病率的日益增高，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally in-serted central catheters，PICC)已成為腫瘤相關(guān)專業(yè)臨床護(hù)理的常見、重要操作之一。PICC置入過程中，常因患者體位或患者血管狀況等多種因素導(dǎo)致導(dǎo)管異位，而PICC異位至頸內(nèi)靜脈是臨床最常見的異位，發(fā)生率高于60%［1］。導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈后若不及時(shí)正位或正位不成功，可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥［2］，常常導(dǎo)致不能完成治療而拔除導(dǎo)管，有時(shí)需要重新置管，既增加患者痛苦，又給患者造成經(jīng)濟(jì)損失。本課題組在2008年8月至2012年7月間采用重新送管法，即壓迫頸內(nèi)靜脈，生理鹽水推注邊送管的方法，成功糾正了22例導(dǎo)管頭端異位于頸內(nèi)靜脈的患者，為患者減輕了痛苦，也最大限度的發(fā)揮了導(dǎo)管的價(jià)值，節(jié)約患者的住院費(fèi)用?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月至2012年7月共置管489例，發(fā)生導(dǎo)管異位29例，異位發(fā)生率為5.9%。其中22例異位入頸內(nèi)靜脈，發(fā)生率為76%;余7例分別異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、奇靜脈等。22例患者中男16例，女6例;年齡37～65歲，平均年齡51歲;其中胃癌8例，肝癌6例，結(jié)腸癌5例，胰腺癌3例，食管癌1例，均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 穿刺部位 右側(cè)肘正中靜脈5例，右側(cè)貴要靜脈3例，右側(cè)頭靜脈14例。均采用巴德公司三腔瓣膜式導(dǎo)管，規(guī)格為4Fr，一次穿刺成功，回血良好，送管至34～37 cm(平均到達(dá)35.5 cm)時(shí)，囑患者將患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)同側(cè)，下頜貼緊肩部，6例送管至35～38 cm(平均36.5 cm)時(shí)略感阻力，停頓片刻后送管順利至預(yù)先長度，穿刺成功退出穿刺針軟管，但不撤導(dǎo)絲，10 ml注射器回抽回血良好，給予妥善固定。X線攝片示PICC異位于頸內(nèi)靜脈，立即給予處理。所有操作均由工作5～10年，具備PICC資質(zhì)的?？谱o(hù)士操作。一次性置管成功率100%。

1.2.2 用物準(zhǔn)備 無菌手套3雙，無菌PICC正位包1個(gè)，內(nèi)置治療巾1塊，洞巾1塊，鑷子兩把，無菌紗布若干，乙醇棉球若干，彎盤1個(gè)，0.5%碘伏、乙醇、棉簽、透明貼膜、膠布、10 ml注射器2個(gè)、生理鹽水、肝素鹽水。

1.2.3 重新送管復(fù)位法 協(xié)助患者取半臥位或坐位，操作者取下貼膜，戴無菌手套，在患者手臂下鋪無菌巾，消毒穿刺點(diǎn)上下各20 cm、兩側(cè)至臂緣及外露導(dǎo)管，鋪孔巾，更換無菌手套，將導(dǎo)管撤至體表測定鎖骨下靜脈長度后(一般15～20 cm)，消毒導(dǎo)管體外段及支撐導(dǎo)絲尾部≥3次，調(diào)整穿刺側(cè)手臂與身體成直角或與頸部角度＜30°，一個(gè)助手協(xié)助患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼緊肩部，對準(zhǔn)頸內(nèi)靜脈向鎖骨后下方施加壓力，用食指和中指患者以能耐受的壓力壓迫，壓迫位置以頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處為準(zhǔn)，另一助手以抽取有生理鹽水的10 ml注射器連接PICC接口，操作者以右手持無菌鑷勻速緩慢送管的同時(shí)，助手以脈沖式方式向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水(推注的速度應(yīng)大于送管的速度)，同時(shí)安撫患者，避免因情緒緊張導(dǎo)致血管痙攣，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管直至送管至預(yù)定長度，暫不撤導(dǎo)絲，妥善固定導(dǎo)管，再行X線攝片。

2 結(jié)果判定

X線攝片定位示導(dǎo)管頭端，若再次發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，按上述方法退管后再次送管至所需長度，22例PICC導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈的患者，均正位順利，導(dǎo)管頭端均進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)5～10 cm。一次成功率達(dá)91%，二次成功率為100%。撤去導(dǎo)絲，生理鹽水脈沖式封管，妥善固定。

3 討論

PICC由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，并使其末端位于上腔靜脈。作為一種靜脈化療途徑，與傳統(tǒng)的靜脈給藥和鎖骨下深靜脈置管術(shù)相比，因具有安全、可靠、留置時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用［3］。PICC異位與靜脈選擇、置管長度的外測量方法、患者局部血管解剖變異、穿刺時(shí)患者體位、操作者送管技巧等因素有關(guān)。頸內(nèi)靜脈異位可以通過多種方法復(fù)位，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一方式可循。分別有學(xué)者采用如超聲探頭壓迫頸內(nèi)靜脈法、X線透視、模擬定位機(jī)下正位法等。但上述正位方法都需要在特定的場合，在儀器的輔助下來進(jìn)行，射線對護(hù)士及患者都存在傷害，其中模擬定位機(jī)下正位時(shí)需穿上沉重的鉛衣，給操作帶來了很大的不便。加之代價(jià)較高，目前在國內(nèi)不推薦為常規(guī)使用。

本研究采用重新送管法，主要基于PICC頸內(nèi)靜脈異位的原因排除腫塊壓迫、上腔靜脈壓力增高、局部解剖變異等因素外，往往由于患者體位不當(dāng)或不能有效曲頸引起。重新送管法復(fù)位導(dǎo)管具體原理如下:①為患者擺體位，頭偏向穿刺部位同側(cè)，下頜貼緊肩部，壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈以阻斷送管過程中導(dǎo)管通向頸內(nèi)靜脈的通路。②送管的同時(shí)，用10 ml注射器脈沖式推注生理鹽水，利用重力作用使導(dǎo)管頭端下垂進(jìn)入上腔靜脈。選擇10 ml注射器是因?yàn)槠湎鄬?0～50 ml注射器而言截面較小，壓力相對較大，推注時(shí)可使導(dǎo)管充分漂浮，易于送管［4］。③支撐導(dǎo)絲的保留增加了送管的力度和速度，提高了再次送管的成功率。重新送管無創(chuàng)傷，減輕患者疼痛等不適，臨床應(yīng)用效果好。

綜上所述，體外送管法用物準(zhǔn)備、操作簡單，方便易行，無需儀器輔助即可在病房完成，避免了患者在病房與放射科間的奔波勞累，并節(jié)約大量成本，值得臨床推廣。

［1］江群，廖麗，陽靜，等.662例PICC導(dǎo)管尖端定位的研究.中國健康月刊，2011，30(1):52-54.

［2］宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥病人化療中的應(yīng)用.解放軍護(hù)理雜志，2003，20(1):50-51.

［3］李艷紅，張海英，陳小瓊，等.PICC導(dǎo)管斷裂的處理及預(yù)防.中華護(hù)理雜志，2008，43(12):1109.

［4］聞曲，魯漢英，鮑利紅.PICC導(dǎo)管誤入腋靜脈調(diào)整方法的改進(jìn).護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(1):56-57.