張自恒

新鄭市中醫(yī)院耳鼻喉科,河南新鄭 451100

鼻出血是很常見(jiàn)的現(xiàn)象，而引起這種現(xiàn)象的因素很多，如有因鼻腔本身疾病和鼻腔周?chē)蛉硇约膊∫?，也可能是外部某種因素引起的。如鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤、鼻部炎癥、鼻中隔偏曲、車(chē)禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等等，而在這些因素引發(fā)的鼻出血很可能是難治性鼻出血，它是耳鼻咽喉科難治疾病的病癥之一,而難治療的原因主要是很難準(zhǔn)確找到出血之處,所以該院對(duì)2000年9月—2007年9月在該院治療的156例難治性鼻出血患者的臨床處理過(guò)程及診療方法進(jìn)行探討,得出了鼻內(nèi)鏡技術(shù)和數(shù)字減影血管造影是治療難治性鼻出血的最有效的治療方法，這2種方法都可以很準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，這樣才可以對(duì)癥治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在這次的156例患者中，男128例，女28例，他們的年齡均在15～78歲，平均年齡在41歲左右，在這些患者當(dāng)中，他們均是單側(cè)出血的情況，有50%以上的患者有著高血壓的病史，有著糖尿病病史的患者有36例，而這156例患者中，沒(méi)有一個(gè)有外傷和血液病的病史存在。所有的患者在這之前都接受過(guò)規(guī)范的前鼻孔填塞治療，其中接受過(guò)規(guī)范經(jīng)前后鼻孔填塞的有47例患者，資料中還分析出：鼻腔前部出血多為年親的患者，位于鼻腔后端出血的多位中老年患者，在這患者中，有著高血壓、糖尿病的患者，他們?cè)陂L(zhǎng)期口服阿司匹林藥物，后來(lái)出血情況更加嚴(yán)重。

1.2 治療方法

1.2.1 在所有的患者當(dāng)中，對(duì)于經(jīng)前鼻鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)者來(lái)說(shuō)，患者可以在一般的門(mén)診進(jìn)行治療。這類患者的治療方法主要有藥物燒灼、微波治療和前鼻孔填塞等等方法；這類患者的出血點(diǎn)大多是位于鼻中隔黎氏區(qū)或鼻域皮膚與黏膜交界之處，然而切記對(duì)于不能耐受藥物燒灼和微波治療的年幼兒童不要用這種方法進(jìn)行治療，應(yīng)該用紅霉素眼膏進(jìn)行內(nèi)涂；對(duì)于鼻中隔黏膜片狀糜爛的患者，最好用藥物燒灼治療；有點(diǎn)狀血管性出血患者，用微波燒灼法進(jìn)行治療最好。

1.2.2 對(duì)于用前鼻鏡檢查而未能發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)的患者，又經(jīng)過(guò)經(jīng)前鼻孔填塞的方法仍不能止血的話，這時(shí)候應(yīng)該用電刀或者雙極電凝進(jìn)行止血，這種治療方法還可以用于伴有高血壓、糖尿病和長(zhǎng)期口服阿司匹林的患者而不能找到出血點(diǎn)也可以使用。還有一類不能找到出血點(diǎn)的患者可以用填塞明膠海綿進(jìn)行堵塞，這樣也可以進(jìn)行一定效果的止血。

1.2.3 在使用鼻內(nèi)窺鏡檢查和治療應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡電視監(jiān)視系統(tǒng)治療的患者當(dāng)中,采用全身麻醉來(lái)治療的患者有6例,剩下的150例患者都是在在鼻腔表面麻醉下完成治療的，如果伴隨有高血壓患者在進(jìn)行檢查之前應(yīng)該先用藥物控制血壓，然后將患者放置處于一種仰臥的狀態(tài),先用吸凈器把鼻腔內(nèi)陳舊性血跡吸干凈,在治療之前先用地卡因，腎上腺素棉片對(duì)鼻腔黏膜表面進(jìn)行2～3的麻醉，然后依次進(jìn)行全部位的檢查：從鼻底、下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部，看看是否還有其它部位出血。如果患者是非活動(dòng)性的出血情況，該院應(yīng)該先判定出血部位在那個(gè)部位，而判定出血的部位是根據(jù)棉片血染部位和對(duì)可疑部位的血跡位置來(lái)做出判斷的，只有發(fā)現(xiàn)出血的部位才能很好的進(jìn)一步醫(yī)治。如果出血是由于活動(dòng)性引起的出血,該院可以根據(jù)出血源流出的血來(lái)判定出血點(diǎn)。對(duì)于一些不好找到出血點(diǎn)的患者來(lái)說(shuō)，例如中下鼻甲大,鼻中隔偏曲這類患者，可以根據(jù)情況而酌情對(duì)中下鼻甲的患者進(jìn)行內(nèi)移或外移,然后準(zhǔn)確的找到出血點(diǎn)，在采用射頻或雙極電凝的方法進(jìn)行止血。對(duì)于一些出血位過(guò)高的患者來(lái)說(shuō)，可以采用明膠海綿壓縮直接進(jìn)行堵塞止血。還有一些經(jīng)過(guò)一系列檢查都沒(méi)有找到出血點(diǎn)的患者，出血的原因很有可能是蝶腭動(dòng)脈供血區(qū)域出血而導(dǎo)致的出血,而這類患者可以對(duì)蝶腭孔周?chē)つは伦⑸淅嗫ㄒ騺?lái)進(jìn)行止血。

1.2.4 股動(dòng)脈穿刺法是血管造影上頜動(dòng)脈栓塞治療最常用的方法,而這種方法主要是進(jìn)行患側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈造影,進(jìn)一步的了解頸內(nèi)、外動(dòng)脈解剖,這樣可以很好的疑出血管分支,才能很好的將導(dǎo)絲導(dǎo)入出血分支后進(jìn)行栓塞,后才進(jìn)行造影,在確定無(wú)出血后才可以停止治療，這種治療的療效一般在3～6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有在出血才能稱為治愈。

2 結(jié)果

在該次分析的156例患者中,有著不同出血的部位，有17例患者的出血部位在Little區(qū)鼻底部22例,89例患者出血區(qū)是鼻中隔嗅裂,12例是鼻咽部，2例是中下鼻道后上部,剩下的14例患者的出血部位不明確。156例患者中,有139例患者是通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡檢查和一次性治療治愈，有6例患者是二次治愈的,而這些治愈的患者占總患者的93%，而有11例患者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查和治療后沒(méi)有痊愈，在他們出血仍未能得到有效的控制情況下,所以對(duì)他們采用了數(shù)字減影血管造影并栓塞治療,而這種治療方法使這11例患者得到痊愈，這2種治療方法使難治性鼻出血的治愈率達(dá)到了100%?；颊咴谥委煹倪^(guò)程中，有的患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，例如有一部分患者出現(xiàn)頭痛，有的是栓塞側(cè)面部疼痛，還有的是張口受到限等等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生,但是這一系列不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間不是很長(zhǎng)，大約在2周內(nèi)均都得到明顯的緩解,上述156例患者經(jīng)過(guò)治療出院以后，在以后的3～6個(gè)內(nèi)都無(wú)再出血的情況。

3 討論

鼻出血是很長(zhǎng)見(jiàn)，在出現(xiàn)這種情況的時(shí)候不要過(guò)于緊張，它也許是自己不注意而弄傷的平常出血，這時(shí)候要放松，如果你越緊張出血就會(huì)越劇烈，然而所有的患者都希望得到及時(shí)而有效的治療方法來(lái)止血，而這時(shí)候患者應(yīng)該冷靜下來(lái)，很好的配合醫(yī)療者，在治療之前醫(yī)生都會(huì)先了解病情和詢問(wèn)是否有病史，來(lái)判斷鼻出血出血點(diǎn)和導(dǎo)致出血的原因，這樣醫(yī)生才能對(duì)癥下藥去進(jìn)行一系列的治療，對(duì)于出血點(diǎn)和引發(fā)出血因素不同，應(yīng)該采用不同的治療方法，所以治療之前判定出血點(diǎn)和了解引發(fā)出血的原因是非常最要的，也是不可少的一個(gè)過(guò)程。經(jīng)過(guò)討論和分析得出引發(fā)鼻出血的原因和治療方法很多，例如外部某種因素、鼻腔本身疾病和鼻腔周?chē)蛉硇约膊。ū歉]及鼻咽部腫瘤、鼻部炎癥、鼻中隔偏曲、車(chē)禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻）等等引起，治療最常用的方發(fā)有鼻內(nèi)鏡技術(shù)和數(shù)字減影血管造影2種，在目前醫(yī)療效果來(lái)看，這2種治療方法的效果非常好，而然這2種治療方法相結(jié)合治療，使治療效果達(dá)到前所未有的效果，治愈效果盡然達(dá)到100%，使患者們得以放心，不再為它而煩惱。同時(shí)醫(yī)療者們將鼻出血的治療分為門(mén)診和住院治療，這樣以來(lái)既能保證患者得到安全有效的診治，又能盡可能減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]楊大章,程靖寧,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362.

[2]簡(jiǎn)敦炳,項(xiàng)濟(jì)生,陳建軍,等.頑固性鼻出血的臨床治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(11):660-661.