謝基靈

鹽酸氨溴索支氣管內(nèi)給藥的臨床研究

謝基靈

鹽酸氨溴索；氣管內(nèi)給藥

1 鹽酸氨溴索支氣管肺泡灌洗治療新生兒胎糞吸入綜合征

新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)因胎兒在宮內(nèi)或娩出過程中吸人被胎糞污染的羊水引起多種并發(fā)癥，如肺出血、肺不張、肺部感染、肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生受抑制及呼吸衰竭等。多見于足月兒及過期產(chǎn)兒，其發(fā)病率占活產(chǎn)新生兒(1.2～2.2)%，國內(nèi)報道病死率為7.0%～15.2%[3]。嚴(yán)重MAS由于缺氧、酸中毒引起肺血管痙攣，肺血管阻力增高，導(dǎo)致卵圓孔和(或)動脈導(dǎo)管水平右向左分流的新生兒持續(xù)肺動脈高壓[4]。因此MAS搶救是否成功主要在于爭取時間，對有氣管插管指征新生兒盡早在生后2 h內(nèi)氣管插管，進行支氣管沖洗才能有效地改善通氣，糾正低氧及酸堿失衡紊亂，減少并發(fā)癥發(fā)生。阮為勇[5]等采用鹽酸氨溴索支氣管肺泡灌洗治療MAS取得滿意療效，治愈率100%，明顯高于常規(guī)治療組77.78%?？s短了機械通氣、氧療和住院時間。鹽酸氨溴索注射液在喉鏡直視下氣管插管行支氣管灌洗降低MAS發(fā)生率和重型MAS的發(fā)生率[6]。龍博文[7]采用沐舒坦15 mg注入20 ml生理鹽水中搖勻后從氣管插管內(nèi)滴入沖洗治療MAS，取得滿意療效。鹽酸氨溴索支氣管肺泡灌洗為搶救及預(yù)防MAS的有效方法之一。

2 鹽酸氨溴索呼吸道沖洗對機械通氣早產(chǎn)兒肺力學(xué)影響

早產(chǎn)兒出生后由于肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏，肺泡表面張力增大，肺順應(yīng)性(C)降低，呼吸道阻力(R)增加，在呼吸運動時肺泡穩(wěn)定性差，易于趨于萎縮，常在出生4～6 h發(fā)生NRDS，需要機械通氣支持[8]，機械通氣取代了肺自主呼吸，使原有的呼吸力學(xué)發(fā)生了明顯變化。陳紅兵[9]等研究表明應(yīng)用機械通氣時加用鹽酸氨溴索呼吸道沖洗能較好治療NRDS，可明顯改善早產(chǎn)兒肺呼吸力學(xué)，增加肺順應(yīng)性(C)，分鐘通氣量(MA)，降低呼吸道阻力(R)，肺部病變顯著減輕，改善肺泡通氣，改善肺氧合，縮短上機時間。鹽酸氨溴索具有刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞的發(fā)育，促進PS的合成和分泌，且對肺組織有高度的特異性，促進肺成熟,防止肺泡萎陷[10]。臨床研究證明，鹽酸氨溴索可調(diào)節(jié)漿液的分泌,促進PS的合成，加強纖毛擺動，能顯著改善氧合指數(shù)、平均氣道壓和自主呼吸嬰兒的肺力學(xué)。

3 鹽酸氨溴索氣管內(nèi)滴入在急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床應(yīng)用

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上死亡率比較高的疾病，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、呻吟、吸氧常不能緩解。多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。鹽酸氨溴索的藥理作用機制[11]：①促進纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復(fù)，加速黏膜纖毛的運動，從而維護上呼吸道的自凈機制，防止有害因素的損傷。②恢復(fù)氣道黏膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/黏液比值，從而改變痰液的流變學(xué)，降低黏痰對氣道壁的黏附，有利于排痰。③刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，防止肺泡萎縮和肺不張，協(xié)助無纖毛區(qū)痰液的運動。④抗氧化、清除氧自由基抑制炎性因子和細(xì)胞因子的釋放，防止肺損傷。⑤鹽酸氨溴索有協(xié)同抗生素的作用，能夠提高抗生素在肺組織中的濃度，并且氣管內(nèi)給藥吸收速度與靜脈給藥吸收速度相近而維持時間為靜脈給藥的2～5倍，增加抗生素的療效。為探討鹽酸氨溴索氣管內(nèi)滴入在ARDS患者中的臨床應(yīng)用療效，覃綱等[12]采取氣管內(nèi)滴入稀釋的鹽酸氨溴索與對照組采用氣管內(nèi)滴入稀釋的糜蛋白酶比較，提示鹽酸氨溴索氣管內(nèi)滴入在 ARDS機械通氣中可減少氣管粘液滯留，促進排痰，改善通氣，并能縮短機械通氣時間，降低肺不張和肺部感染發(fā)生率,值得臨床推廣。

4 鹽酸氨溴索氣管內(nèi)滴入在機械通氣中的臨床應(yīng)用

機械通氣是解除呼吸道梗阻,搶救危重癥的重要治療手段。但機械通氣患者，呼吸道濕化、加溫、過濾的功能消失，支氣管內(nèi)黏液黏稠度增加，纖毛清除作用降低;而機械通氣引起氣管黏膜水分喪失過度，黏膜過于干燥,氣管內(nèi)容易形成干痂,痰塊不易排出，可使呼吸道的抗感染能力明顯下降，從而導(dǎo)致局部炎癥。因此,氣道濕化是機械通氣中的重要環(huán)節(jié)。氣道濕化不夠，造成痰液黏稠、排痰不暢、痰痂形成，易引起肺不張及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)等機械通氣并發(fā)癥,病死率較高。畢仲江[11]采取氣管內(nèi)滴入稀釋的鹽酸氨溴索與氣管內(nèi)滴入生理鹽水對照觀察，結(jié)果顯示鹽酸氨溴索氣管內(nèi)滴入在新生兒機械通氣中可減少氣管黏液滯留，促進排痰，改善通氣，防治肺部感染，縮短機械通氣時間。氣道濕化不夠，造成痰液黏稠、排痰不暢、痰痂形成，易引起肺不張及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)等機械通氣并發(fā)癥，病死率較高。宋正新[13]觀察機械通氣患者采用鹽酸氨溴索持續(xù)氣道濕化并聯(lián)合應(yīng)用碳酸氫鈉氣道沖洗能有效的降低痰液黏稠度，氣道濕化效果良好，減少肺不張、VAP等并發(fā)癥的發(fā)生。機械通氣時用鹽酸氨溴索行氣道沖洗可有效地防止痰液黏稠、排痰不暢、痰痂形成。蘭麗梅[14]等用沐舒坦氣道沖洗進行氣道護理，可有效地清除氣管內(nèi)的分泌物，防止痰痂形成，減少繼發(fā)感染的危險。嬰幼兒機械通氣時肺泡過度擴張會導(dǎo)致產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，造成肺部的炎癥性損傷，存在呼吸機相關(guān)肺損傷的風(fēng)險[14]，鹽酸氨溴索可降低嬰兒呼吸道不良反應(yīng)，降低支氣管中PMN、TNF-a、IL-6、IL-8的含量。

鹽酸氨溴索已廣泛用于伴有痰液不正常及排痰功能不良的各種急慢性呼吸系統(tǒng)疾病，包括新生兒、機械通氣等的祛痰治療及護理。鹽酸氨溴索通過靜脈用藥、霧化吸入、支氣管滴入、支氣管灌洗等多種給藥途徑。支氣管灌洗逐漸受到重視，其有以下優(yōu)勢[15]：①清除、凈化氣道，使氣道通暢。②吸出分泌物，改變細(xì)菌的生存環(huán)境。③提高局部藥物濃度等。取得很好的效果，安全性較高,值得臨床推廣。

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535000 廣西欽州市婦幼保健院兒科

鹽酸氨溴索又名沐舒坦(ambzoxol),其化學(xué)成份為鹽酸溴環(huán)己胺醇, 是一種具有溶解黏液、促進肺表面活性物質(zhì)合成，激活纖毛黏液凈化功能等多種作用的黏液溶解劑。其藥理機制包括：刺激支氣管黏液腺分泌，激活呼吸道黏膜纖毛功能，促進肺泡表面活性物質(zhì)的合成和分泌，有利于呼吸道分泌物的排除，增加抗生素在肺組織及其分泌液中的濃度，阻斷細(xì)菌蛋白與呼吸道黏膜上皮的相互作用而預(yù)防感染[1]。近年發(fā)現(xiàn)還具有抗炎、抗氧化和促進肺泡表面活性物質(zhì)釋放等作用[2]，對呼吸系統(tǒng)有保護作用，廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病。鹽酸氨溴索的給藥途經(jīng)目前有靜脈、霧化、氣管內(nèi)給藥，氣管內(nèi)給藥在臨床上不斷有報道，而且取得了顯著的效果?，F(xiàn)就國內(nèi)外相關(guān)的臨床研究概況綜述以下。