王兵新

淺談高原病

王兵新

1 對(duì)高原病定義的認(rèn)識(shí)與建議

迄今為止，內(nèi)科學(xué)教材上仍將高原病定義為由平原進(jìn)入海拔3000 m以上的高原地區(qū)，機(jī)體對(duì)低氧環(huán)境的適應(yīng)能力不全而發(fā)生的綜合征[1]。第六屆國(guó)際高原醫(yī)學(xué)大會(huì)制訂的“青海標(biāo)準(zhǔn)”，已明確將海拔2500 m作為定義高原的起始海拔高度。故建議內(nèi)科學(xué)教材有必要將高原病的定義重新審定，合理適當(dāng)調(diào)整海拔高度將其確定為高原?？茖W(xué)規(guī)范地制定高原病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于在臨床工作中及時(shí)對(duì)高原病做出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治。

2 關(guān)于初到高原人員的高血壓診斷、治療問(wèn)題

中國(guó)將急性高原病分為急性高原反應(yīng)、急性高原肺水腫、急性高原腦水腫及混合型。慢性高原病分為高原心臟病、高原紅細(xì)胞增多癥、高原血壓異常(高原高血壓和高原低血壓)、混合型慢性高原病(即心臟病與紅細(xì)胞增多癥同時(shí)存在)。許多文獻(xiàn)中指出，高原高血壓起病緩慢。但事實(shí)上，有不少患者，在平原地區(qū)血壓(包括24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè))正常，而初到高原1 w后血壓上升(血壓≥140/90 mm Hg)，表現(xiàn)為以舒張壓增高為主，且多發(fā)生在海拔4000 m以上的地區(qū)，患者常為漢族男性青壯年，體質(zhì)較胖，暫且將這部分人群發(fā)生的高血壓稱為急性高原高血壓。高原病的診治標(biāo)準(zhǔn)中卻將這類患者歸納為慢性高原病當(dāng)中[2]。急性高原反應(yīng)表現(xiàn)當(dāng)中提到有少數(shù)人初到高原血壓暫時(shí)升高，1 w左右消失，但發(fā)現(xiàn)這部分人群只要在海拔4000 m以上地區(qū)居住，血壓增高的情況持續(xù)存在，回到平原后血壓會(huì)逐漸恢復(fù)正常。至于這部分患者若長(zhǎng)期在平原地區(qū)居住，將來(lái)是否會(huì)發(fā)生原發(fā)性高血壓，目前尚不清晰。血壓增高患者短期內(nèi)不能回到海拔較低地區(qū)，且明顯呈高血壓癥狀者，可給予β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

人初到高原，機(jī)體對(duì)低氧產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺類增多，心排血量增加，周圍小血管收縮引起血壓升高，這樣就加強(qiáng)了血液對(duì)組織的灌注，有一定的適應(yīng)作用，以后隨著其他器官或細(xì)胞水平適應(yīng)的建立，約經(jīng)數(shù)周至數(shù)月，血壓逐漸恢復(fù)正常，但這部分人由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧的調(diào)節(jié)功能紊亂，交感神經(jīng)活動(dòng)依然維持在高水平。全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，腎臟缺血分泌腎素，進(jìn)一步使小動(dòng)脈收縮而形成惡性循環(huán)。發(fā)病的誘因是精神緊張，對(duì)高原恐懼、憂慮、缺乏體力活動(dòng)，寒冷都易促進(jìn)發(fā)病。故建議在急性高原病的分型中應(yīng)增加“急性高原高血壓癥”這一診斷。

對(duì)“急性高原高血壓癥”。 建議長(zhǎng)期服用紅景天治療。理由是：①增加血氧飽和度，改善血液循環(huán)。②擴(kuò)張小動(dòng)脈，減少高血壓的危害，促進(jìn)膽固醇和脂肪的代謝，輔助降低低密度脂蛋白，降低血液粘稠度，減少血栓形成。③提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)抗病能力和抗感染能力。

長(zhǎng)期低濃度吸氧，保證每天吸氧1 h以上，提高血氧飽和度對(duì)急性高原高血壓有積極輔助降壓作用。

3 高原地區(qū)存在急性上呼吸道感染，遷延不愈，病程較長(zhǎng)問(wèn)題

感冒是急性高原肺水腫的主要誘因之一，正患感冒的人員最好別去高原。因?yàn)檫@些人員高原反應(yīng)比較強(qiáng)烈。人在進(jìn)入高原以后呼吸系統(tǒng)需要增加通氣功能來(lái)保證機(jī)體從外界攝入足夠的氧氣，以適應(yīng)進(jìn)入高原的低氧環(huán)境，但患上呼吸道感染的人在進(jìn)入高原后，呼吸系統(tǒng)增加通氣功能將因炎癥而受到明顯抑制，從而嚴(yán)重地影響了患者對(duì)高原環(huán)境的適應(yīng)能力。因此患上呼吸道感染的患者進(jìn)駐高原后易發(fā)生各種急性高原病。普通感冒在平原地區(qū)沒(méi)有任何治療情況下，7 d內(nèi)會(huì)自動(dòng)痊愈。而高原地區(qū)，尤其在海拔4000 m以上，感冒癥狀較重，病程較長(zhǎng)，多達(dá)1 w以上，甚至半個(gè)月才能痊愈。有些患者需要輸液治療才能控制癥狀，否則會(huì)發(fā)生高原肺水腫、腦水腫。

經(jīng)過(guò)多年的研究發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)患急性上呼吸道感染后往往誘發(fā)急性高原反應(yīng)，兩者合并存在，患者血氧飽和度下降，使得高原地區(qū)急性上呼吸道感染癥狀趨于嚴(yán)重，病程也延長(zhǎng)，在針對(duì)治療急性上呼吸道感染的同時(shí)給予紅景天膠囊抗缺氧治療提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)抗病能力和抗感染能力，能明顯緩解癥狀，縮短病程，提高治療效果。

4 部分高原紅細(xì)胞增多癥的患者多伴有血小板減少癥

低氧血癥使紅細(xì)胞生成素(ESF)增多，ESF促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生。在實(shí)際臨床工作中，發(fā)現(xiàn)部分高原紅細(xì)胞增多癥的患者常同時(shí)并存血小板減少癥，其發(fā)生原因不明，患者脾臟無(wú)增大。紅細(xì)胞的增殖與分化受多種造血因子、轉(zhuǎn)錄因子、骨髓造血微循環(huán)的共同調(diào)控作用。骨髓檢查顯示紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，但白細(xì)胞及血小板系統(tǒng)不增生，紅細(xì)胞的過(guò)度增生勢(shì)必出現(xiàn)造血調(diào)控因子的副反饋?zhàn)饔茫辜t細(xì)胞生成受到抑制，骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生隨之減慢，但由于外周血的紅細(xì)胞已過(guò)分增多，造成血粘度增加，微循環(huán)和小靜脈靜水壓增加，加之長(zhǎng)期缺氧致毛細(xì)血管損害，血管的通透性增加，甚至出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏，致水分由血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，血漿量明顯減少[3]，血液長(zhǎng)期處于濃縮狀態(tài)，致紅細(xì)胞和紅細(xì)胞比容維持在較高的水平。因?yàn)楣撬杓t細(xì)胞系統(tǒng)增生減慢而導(dǎo)致繼發(fā)性血小板生成減少，這方面還有待于進(jìn)一步深入研究。

5 在高原地區(qū)根據(jù)相應(yīng)的海拔高度制訂血?dú)馑釅A指標(biāo)正常參考值標(biāo)準(zhǔn)

血?dú)夥治龅膮?shù)與當(dāng)?shù)卮髿鈮?、海拔高度等密切相關(guān)，受其影響，對(duì)各酸堿血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，掌握血?dú)獾淖兓?guī)律對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。根據(jù)目前高原地區(qū)血?dú)夥治龈拍钅：?、?yīng)用混亂的實(shí)際情況，應(yīng)深入探討高原地區(qū)血?dú)馑釅A的變化規(guī)律以及血?dú)夥治鲈诟咴貐^(qū)的臨床應(yīng)用，檢測(cè)不同的海拔高度健康人的血?dú)馑釅A狀態(tài)制定正常參考值標(biāo)準(zhǔn)，為準(zhǔn)確診斷提供依據(jù)。

[1] 陸再英，鐘南山主編.高原病.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:883.

[2] 吳天一.我國(guó)高原醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展.高原醫(yī)學(xué)雜志，2005,15(1)：1-8.

[3] 張彥博.人與高原.西寧：青海人民出版社，1996:268.

817000 青海省海西州人民醫(yī)院內(nèi)科

在高原病的診治過(guò)程中，作者遇到一些問(wèn)題。現(xiàn)加以整理分析，并提出自己的粗淺認(rèn)識(shí)，供同道參考。