鄭成勝 姚志喜

股骨髁上骨折內(nèi)固定失敗的治療

鄭成勝 姚志喜

目的總結(jié)股骨髁上骨折內(nèi)固定失敗再骨折的治療方法和療效。方法2000年2月至2012年4月，手術(shù)治療股骨髁上骨折采用股骨髁支持鋼板內(nèi)固定失敗再骨折17例，男11例，女6例；年齡32～69歲，平均47歲。采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療12例，動(dòng)力髁螺釘(DCS) 治療5例，均采用植入自體髂骨。術(shù)后早期患肢等長收縮鍛煉和連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，后期被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉，輔以輔助治療。結(jié)果隨訪6～36個(gè)月，平均8個(gè)月。17例患者骨不連均愈合，愈合時(shí)間最長14個(gè)月，最短6個(gè)月，平均7.6個(gè)月。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍從平均56°(10°～90°)增加至平均85°(40°～120°)。15例療效優(yōu)良，2例可。結(jié)論根據(jù)再骨折發(fā)生的原因和骨質(zhì)條件，選擇采用逆行交鎖髓內(nèi)釘或動(dòng)力髁螺釘，穩(wěn)固植骨，輔以物理治療和中藥治療，療效可靠，功能恢復(fù)較好。

股骨髁上骨折；內(nèi)固定失??；逆行交鎖髓內(nèi)釘；動(dòng)力髁螺釘

1 資料與方法

1.1一般資料 2000年2月至2012年4月，收治股骨髁上骨折內(nèi)固定失敗再骨折17例，男11例，女6例，平均年齡47歲(32～69歲)，左7例，右10例；術(shù)后發(fā)生時(shí)間3～15個(gè)月，平均4.8個(gè)月。根據(jù)再骨折發(fā)生的原因和骨質(zhì)條件，分別采用逆行交鎖髓內(nèi)釘或動(dòng)力髁螺釘手術(shù)固定，穩(wěn)固植骨，輔以物理治療和中藥治療。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行血常規(guī)檢查，測(cè)定紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白，以排除存在隱性感染。常規(guī)術(shù)前患肢靜脈血管彩超，確定有無下肢深靜脈血栓。X線檢查，必要時(shí)行患處CT檢查，以了解骨折移位、骨質(zhì)愈合情況、硬化死骨、髓腔是否通暢，有沒有骨缺損等，確定采用何種內(nèi)固定材料。對(duì)明顯有硬化死骨、髓腔不通暢， 有較長骨缺損病例采用動(dòng)力髁螺釘(DCS)內(nèi)固定治療5例，12例骨質(zhì)條件好，無明顯骨缺損，采用逆行髓內(nèi)釘治療。

1.3手術(shù)方法 ①逆行交鎖髓內(nèi)釘組：在連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位，沿原切口部，依次切開皮膚各層，分離顯露斷裂鋼板并取出，清理修整骨折斷端，打通髓腔，骨折復(fù)位，復(fù)位鉗臨時(shí)固定。膝關(guān)節(jié)屈曲40°～60°，取髕下髕韌帶正中切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，縱行切開髕韌帶，切開關(guān)節(jié)囊，分開脂肪墊，顯露髁間窩，自髁間窩前約1 cm用髓腔鉆孔器鉆孔(后交叉韌帶的股骨附麗點(diǎn)的前方約1 cm)，逆行插入圓頭導(dǎo)針，用直徑9～12 mm髓腔銼順行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后拔出圓頭導(dǎo)針，經(jīng)測(cè)量后選擇直徑為11 m，合適長度倒打釘從髁間窩開口處插入，釘尾至股骨髁間窩的軟骨下2 mm。術(shù)中應(yīng)注意防止患肢短縮及旋轉(zhuǎn)，骨折遠(yuǎn)、近端用瞄準(zhǔn)器分別以2枚螺釘自外側(cè)向內(nèi)側(cè)鎖定。術(shù)中透提示對(duì)位對(duì)線好，髓內(nèi)釘、交鎖螺釘大小長度均合適。②動(dòng)力髁螺釘(DCS)組：在連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)置屈曲15°～30°，沿原切口部，依次切開皮膚各層，分離顯露斷裂鋼板并取出，清理修整骨折斷端，清除硬化死骨打通髓腔，直視下復(fù)位,對(duì)位對(duì)線滿意后，嚴(yán)格按照操作規(guī)程外側(cè)植入動(dòng)力髁螺(DCS)。

兩組患者均采用自體髂骨大量穩(wěn)定植骨。術(shù)后應(yīng)用抗生素7～10 d預(yù)防感染，切口負(fù)壓引流管留置，24～48 h后拔除。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后不需石膏外固定，要求早期功能鍛煉，遵循早鍛煉，晚負(fù)重原則。術(shù)后第1天開始教育行股四頭肌等長收縮鍛煉，配合踝關(guān)節(jié)背伸跖屈和直腿抬高，CPM機(jī)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，后期被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉，輔以輔助治療。8周后扶拐不負(fù)重，12周骨痂增多，扶拐逐漸負(fù)重，16～20周完全負(fù)重，術(shù)后5～8個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸功能逐漸恢復(fù)。

2 結(jié)果

所有17例患者術(shù)后切口全部一期愈合；手術(shù)時(shí)間130～160 min，平均145 min；術(shù)中無輸血，出血量約300～450 ml。隨訪6～36個(gè)月，平均8個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間最長14個(gè)月，最短6個(gè)月，平均7.6個(gè)月。治療效果按Lysholm等膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)良15例，可2例。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍從平均56°(10°～90°)增加至平均85°(40°～120°)。2例骨質(zhì)條件差，骨折術(shù)后固定時(shí)間長，1年后骨折愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍一般，但日?；顒?dòng)無影響。

3 討論

3.1股骨髁上骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗再骨折的原因

3.1.1股骨髁上骨折術(shù)后骨不連的發(fā)生與其解剖結(jié)構(gòu)具有密切相關(guān)性。該處為股骨干與股骨髁的連接部,是密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的移行部，其周圍肌肉發(fā)達(dá)，使股骨髁上成為高應(yīng)力集中區(qū)。而股骨髁上骨折多見于高能量暴力損傷，骨折多為開放性、多段性、粉碎性骨折，此類型骨折很容易造成股骨髁上骨不連[3，4]。本組13例為復(fù)雜骨折，復(fù)位固定后內(nèi)側(cè)有部分骨缺損。

3.1.2醫(yī)源性 骨折愈合和功能恢復(fù)的關(guān)鍵是良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，目前股骨髁上骨折多采用手術(shù)治療。但手術(shù)創(chuàng)傷大,骨膜過多剝離,影響斷端血供；骨折粉碎易形成骨缺損，術(shù)中無穩(wěn)定植骨；一種內(nèi)固定材料難以適用于所有的骨折，內(nèi)固定器材是否牢固、可靠，是直接影響手術(shù)效果的關(guān)鍵[6]。常規(guī)用于治療股骨髁上骨折的內(nèi)固定材料是鋼板螺釘系統(tǒng)，由于其彈性模量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于皮質(zhì)骨的彈性模量，肢體活動(dòng)時(shí)大部分負(fù)荷經(jīng)鋼板傳遞，骨折端所受生理應(yīng)力刺激明顯減少，因此很容易出現(xiàn)鋼板下骨質(zhì)疏松、骨折愈合慢，特別是骨折處內(nèi)側(cè)復(fù)位欠佳或骨缺損，應(yīng)力集中于鋼板，易造成鋼板斷裂。本組2例嚴(yán)重粉碎骨折，骨缺損，術(shù)中血供破壞多，穩(wěn)定差，制動(dòng)時(shí)間長，再次手術(shù)后骨折愈合慢，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。

3.1.3術(shù)后功能鍛練不當(dāng)或過早負(fù)重 在骨折術(shù)后愈合過程中，如果受到不利于骨折愈合的應(yīng)力干擾就會(huì)影響骨折修復(fù)的正常進(jìn)行。臨床上常見的肌肉收縮力和肢體的重力，不合理的鍛煉方式等，對(duì)骨折端之間造成剪應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，在骨折斷端之間產(chǎn)生不利骨折愈合的活動(dòng)，影響骨折的正常修復(fù)過程，必然導(dǎo)致骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生[5]。本組有6例患者為術(shù)后無定期隨訪，過早下地勞動(dòng)，出現(xiàn)骨不連。二次手術(shù)后加強(qiáng)規(guī)范術(shù)后康復(fù)鍛煉，骨折愈合好。

3.2內(nèi)固定材料的選擇 保證骨折穩(wěn)定性是治療骨不連的重要基礎(chǔ)?；颊唛L期肢體活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差，術(shù)后需要盡早行功能鍛煉，也需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定保證，所以在選擇固定材料時(shí)，必須更加慎重。逆行交鎖髓內(nèi)釘和動(dòng)力髁螺釘(DCS)是最主要的內(nèi)固定方式[6]。逆行交鎖髓內(nèi)釘是髓心固定，固定牢靠，逆行交鎖髓內(nèi)釘從膝關(guān)節(jié)進(jìn)入,可以牢固固定股骨遠(yuǎn)1/3,抗旋轉(zhuǎn),抗成角,防止骨端分離。在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效植骨,可獲得滿意的治療結(jié)果。但骨折端髓腔與髓內(nèi)釘間有空隙時(shí)，穩(wěn)定性降低; 動(dòng)力髁螺釘(DCS)為偏心固定方式，固定時(shí)對(duì)軟組織剝離多，血運(yùn)破壞較大，在對(duì)側(cè)骨折處缺損，容易導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂。術(shù)中咬除斷端間硬化骨，打通髓腔，修整骨折端盡可能使內(nèi)測(cè)穩(wěn)定。加用穩(wěn)定植骨。術(shù)后愈合良好。

3.3注意事項(xiàng) ①術(shù)前準(zhǔn)備要充分，必須排除感染及是否有患肢深靜脈血栓形成。②骨折端的清理修整，去除死骨，打通髓腔。③盡可能解剖復(fù)位。④髂骨取骨植骨。許多年以來，治療骨不連最常用的方法就是植骨[7]。自體植骨具有組織相容性好，無排斥反應(yīng)，量可控，所以，對(duì)于骨不連患者植骨，本組均采用自體髂骨，骨塊與碎骨條相結(jié)合，植骨應(yīng)穩(wěn)定，有益于骨愈合。

3.4近年來，骨不連的輔助性治療作用受到臨床醫(yī)生的重視。低強(qiáng)度脈沖式超聲波治療(LIUS)、高壓氧、體外沖擊波 (ESWT)、自體骨髓移植、中藥內(nèi)服或外洗等在骨折的治療過程中起著重要的作用，值得我們重視。

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458000 河南省鶴壁市人民醫(yī)院

股骨髁上骨折一般是由高能量創(chuàng)傷所致，骨折類型復(fù)雜，伴有軟組織損傷重，治療較為棘手，術(shù)后骨不連的發(fā)生率約為0%～4%[1]。近年來交通事故增多，復(fù)雜股骨髁上骨折發(fā)病率增加。因骨折部嚴(yán)重軟組織損傷、骨質(zhì)的明顯疏松以及醫(yī)源性所導(dǎo)致的骨不連臨床上時(shí)有發(fā)生，其處理較為困難。作者自2000年2月至2012年4月采用逆行髓內(nèi)釘或動(dòng)力髁螺釘(DCS)治療股骨髁上骨折術(shù)后內(nèi)固定物失敗再骨折17例，臨床療效好，現(xiàn)總結(jié)如下。