鄭秀金 肖佛義 陳長旦

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德 352100

肝硬化作為一種常見病，是各種肝病如病毒性、酒精性、藥物中毒性、代謝性、自身免疫性肝病等發(fā)展的晚期階段，肝硬化腹水是肝硬化失代償最為突出的臨床表現(xiàn)之一，正常人腹腔內(nèi)有少量游離液體，大約50 mL左右，維持臟器間潤滑的作用，而當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過200 mL時稱為腹水[1]。代償期肝硬化患者10年內(nèi)約有50%進(jìn)展為腹水形成[2]。肝硬化腹水形成后，會引起多系統(tǒng)器官受累而引起一系列的癥狀和體征，患者的生活質(zhì)量明顯下降，若不加以控制，還會進(jìn)一步發(fā)展成各種并發(fā)癥[3]。現(xiàn)以該院2010年9月—2012年9月收治的肝硬化伴腹水患者為研究對象，探討肝硬化腹水機制及臨床治療策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的肝硬化伴腹水患者100例，據(jù)臨床肝硬化患者Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)處于B/C級，年齡30～60歲。且經(jīng)診斷排出由結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等引起的腹水。

1.2 方法

1.2.1 對腹水形成機制進(jìn)行分析 目前，關(guān)于肝硬化腹水的形成機制尚未完全闡明，腹水的形成是一個復(fù)雜的過程，主要涉及肝臟、腎臟、血流動力學(xué)以及神經(jīng)激素因子等。①血漿膠體滲透壓降低。肝細(xì)胞受損，肝臟合成血漿白蛋白的能力也隨之下降，進(jìn)而血漿膠體滲透壓減低，管內(nèi)外滲透壓平衡遭到破壞，從而血管內(nèi)液體從血管內(nèi)進(jìn)入腹組織間隙，在腹腔中就為腹水[4]。②門靜脈壓力增高。肝硬化時肝細(xì)胞變性壞死、再生和結(jié)締組織纖維化等病理變化造成血管床縮小、扭曲及擠壓，進(jìn)而肝臟血循環(huán)紊亂，門靜脈壓力增高，內(nèi)臟血管靜水壓增高，血管內(nèi)的液體流進(jìn)組織間隙，在腹腔中就為腹水。又因為門靜脈壓力高，肝竇壓也增高，液體因而流入Disse間隙，肝臟淋巴液回流增多，當(dāng)超過胸導(dǎo)管的引流閾值時，淋巴液則直接漏入腹腔成為腹水。③有效循環(huán)血量下降。肝硬化時的高排低阻狀態(tài)，則導(dǎo)致其他內(nèi)臟器官血管擴(kuò)張，血液瘀滯，RASS系統(tǒng)激活，水鈉潴留。④醛固酮增多。肝硬化時肝細(xì)胞受損，肝臟對醛固酮滅活作用也會相應(yīng)減弱，進(jìn)而致使水鈉潴留。⑤第3因子活力降低。第3因子是一種可根據(jù)血容量的變化控制腎小管對鈉離子重吸收的假想體液因子，而且血容量降低，其活力則降低，進(jìn)而鈉離子重吸收增多。

1.2.2 對腹水的治療策略 對肝硬化患者腹水的治療目的主要是減輕患者腹腔積液和下肢浮腫所致的不適感，以及預(yù)防腹水治療不當(dāng)所可能引起的一系列并發(fā)癥。

1.2.3 原發(fā)病治療，改善肝臟纖維化 乙肝患者需抗病毒治療，由于肝功能失代償，直接應(yīng)用耐藥率低的核苷類抗病毒藥物治療，但禁止干擾素的使用；對酒精性肝硬化患者，戒酒是關(guān)鍵。其他原因（如血吸蟲性、自身免疫性、藥物中毒性等）所致的肝硬化，都需針對不同的病因，進(jìn)行病因?qū)W治療和干預(yù)。

1.3 一般治療

①休息。患者應(yīng)保證休息、減少運動、避免勞累，嚴(yán)重者可考慮臥床休息。直立體位可使RASS激活，從而減少腎小球濾過及導(dǎo)致水鈉潴留。臥位休息可增加腎臟灌注及鈉鹽排泄，從而增加利尿劑的敏感性[5]。②飲食。飲食上應(yīng)以高熱量高蛋白為主，保證食物易消化、富含維生素。對于肝性腦病患者，蛋白質(zhì)攝入要有所限制；有食管靜脈曲張者避免硬粗食物。③支持療法。對于病情相當(dāng)嚴(yán)重的患者可以考慮通過靜脈補充必需營養(yǎng)以及酸堿平衡電解質(zhì)的調(diào)整。

1.3.1 限制鈉水?dāng)z入 水鈉潴留是肝硬化腹水形成的重要原因，鈉鹽應(yīng)限制在60～90 mmoL/d，若出現(xiàn)血鈉低于125 mmol/L，則要同時限制水的攝入（500～1 000 mL/d）。對于一些輕中度腹水患者，限鈉限水加上一般治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水可逐漸消退。

1.3.2 利尿劑的使用 當(dāng)經(jīng)上述治療腹水未減輕或者大量腹水患者給予利尿劑。肝硬化腹水患者，基本上都存在醛固酮增多，故首選螺內(nèi)酯類藥物，該院一般從小劑量開始，并以體重作為衡量指標(biāo)（無外周水腫者0.5 kg，有外周水腫者1 kg），根據(jù)體重和尿量進(jìn)行調(diào)整，逐漸增加，最大可增至400 mg/d。當(dāng)使用最大劑量螺內(nèi)酯還達(dá)不到明顯療效時（每周體重下降<2 kg）或出現(xiàn)高鉀血癥者，可在其基礎(chǔ)上加呋塞米（從40 mg/d開始，增加40 mg/（d·次），最大劑量160 mg/d），而大量呋塞米的應(yīng)用也會導(dǎo)致低鉀低鈉等電解質(zhì)紊亂以及代謝性堿中毒。該院認(rèn)為一開始即兩者合用，即可減少并發(fā)癥，又可減少劑量、提高利尿效果。需要申明的是利尿必須有度，若利尿過猛則會引起一系列并發(fā)癥，如低鉀血癥、低氯血癥、高鉀血癥 、肝性腦病、氮質(zhì)血癥等，應(yīng)及時對體重及血生化指標(biāo)進(jìn)行檢測。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉血癥（<120 mmol/L）、進(jìn)行性腎功能衰竭、肝性腦病惡化或嚴(yán)重的肌肉痙攣時予以停用利尿劑。

1.3.3 提高血漿膠體滲透壓 對于低蛋白血癥患者，該院可定期對其進(jìn)行白蛋白和血漿的輸注，從而提高其膠體滲透壓，減輕患者腹水癥狀。

1.3.4 對于難治性腹水的治療 對排除可能會影響利尿劑療效的各種因素后，用最大劑量的螺內(nèi)酯進(jìn)行治療仍無效的腹水或者螺內(nèi)酯還未用到最大劑量而患者反復(fù)出現(xiàn)各種嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥的腹水該院則稱之為難治性腹水。①對于無凝血功能嚴(yán)重障礙、上消化道出血、肝性腦病等癥狀的患者根據(jù)2010年歐洲肝病學(xué)會《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床指南》推薦3級腹水該院給予腹腔穿刺大量放液，在放1 L腹水后即開始補充白蛋白，遵循1 L腹水補充8 g白蛋白的原則，大量放腹水后給予少量利尿劑；另外對于一些門脈高壓明顯的肝硬化難治性腹水的患者，應(yīng)用心得安、生長抑素、特利加壓素等降低門脈壓的藥物可取得一定的療效。②對于無感染、惡性腫瘤等的表現(xiàn)時可采用自體腹水回輸。③TIPS也是一種有效手段，但其發(fā)生肝性腦病的幾率極高，不作為首選方法；④可以給病人輸注白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，增加血容量的同時，在進(jìn)行高滲利尿劑甘露醇的滴注。⑤肝移植是最有效的治療方法，而且難治性腹水也是肝移植的首要適應(yīng)癥之一。

2 結(jié)果

70例患者經(jīng)治療一周腹水顯著減輕，20例治療兩周后才有好轉(zhuǎn)，5例好轉(zhuǎn)后又很快復(fù)發(fā)，另有4例因個人原因放棄治療，1例腹水無緩解。

3 討論

引起肝硬化的病因很多，而且其是經(jīng)肝細(xì)胞變性壞死、再生和結(jié)締組織纖維化等一系列病理過程演變而來的，同時，該院對肝硬化所致腹水的原因再進(jìn)行分析，那么該院對肝硬化腹水的各方面都有著足夠的認(rèn)識后，則從其病因機制入手進(jìn)行全方位的綜合治療，如前面論述所示，效果顯著，所以，進(jìn)行肝硬化原因、病理生理、機制，腹水成因等眾方面全面綜合治理，對治療肝硬化腹水效果較為理想。對腹水進(jìn)行積極治療，不僅改善了患者的生活質(zhì)量，同時減少了進(jìn)展為肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥—自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的幾率。

[1]梁擴(kuò)寰，李紹白.門靜脈高壓癥[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：197.

[2]任杰夫,吳靜,譚秀英,等.35例肝硬化腹水患者治療的臨床體會[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(11):63-64.

[3]劉江華.肝硬化腹水形成原因及治療的臨床體會[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(1中旬刊):145-146.

[4]李金龍,田丹,丁威,等.腹膜前無張力疝修補術(shù)治療合并肝硬化腹水的腹股溝疝患者臨床體會 (附11例報告)[J].中華疝和腹壁外科雜志,2012,6(2):728-732.

[5]Mitchell H，Rosner G，David E，et al.Management of cirrhotic ascites：physiological basis of diuretic action[J].Europea Journal of InternalMedicine，2006，17（1）：18-20