張俐俐 錢海祥

祝某某, 女, 19歲, 因“視力下降3月”來衛(wèi)生所就診。患者自述于2012年10月于某地方醫(yī)院行LASIK術(shù), 12月應(yīng)征入伍, 術(shù)前雙眼驗(yàn)光R：-7.00DS=1.0；L：-7.00DS=1.0,術(shù)后視力R：1.2, L：1.5。入伍后從事工作與計(jì)算機(jī)有關(guān),近3月來漸覺視力下降明顯, 同時(shí)伴有眼干澀, 漲痛, 視疲勞, 異物感。查雙眼視力：R：0.5, L：0.5；雙眼予復(fù)方托比卡胺滴眼液散瞳驗(yàn)光R：-1.75DS=1.0；L：-1.50DS-0.50DC×170°=1.0, 一天后復(fù)驗(yàn)R：－1.00 DS=1.0；L：-1.00 DS=1.0。行干眼癥三項(xiàng)檢查：①淚膜破裂時(shí)間(tearfilm break up time ,BUT)R=0s , L=0s；②角膜熒光素染色(fluorescein staining,FL)：雙眼均為1級(jí)；③淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test,S I t )R：0mm/5min, L：2mm/5min。結(jié)合上述檢查結(jié)果,初步診斷為L(zhǎng)ASIK術(shù)后并發(fā)視力回退及干眼癥, 建議其轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院準(zhǔn)分子眼科進(jìn)一步診治。一周后信息回饋：診斷同前, 合并角膜過薄(追問病史, 患者回憶手術(shù)前醫(yī)院曾檢查出其角膜過薄, 因患者摘鏡意愿強(qiáng)烈, 遂為之手術(shù)。)治療方案：1、驗(yàn)光配鏡, 矯正視力；2、給予淚然滴眼液 3～6次/d,1滴/d。同時(shí)口服杞菊地黃丸2次/d, 9g/次；3、熱敷并按摩眼瞼：每次熱敷15～20min, 2～3次/d, 按摩時(shí)順著瞼板腺走行方向輕輕按摩, 每次5～10min, 3～5次/d ； 4、注意飲食調(diào)節(jié), 多食用蛋、奶、動(dòng)物肝臟、胡蘿卜等維生素A含量較高的食品；5、合理用眼, 工作期間有意增加瞬目次數(shù), 減少一次性近距離面對(duì)顯示器時(shí)間；6、定期隨訪, 如干眼癥狀未能改善, 必要時(shí)可考慮對(duì)淚小點(diǎn)進(jìn)行人工栓塞。

討論

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis,LASIK)是目前治療近視常用且效果明顯的一種治療方法, 治療近視有著良好的預(yù)測(cè)性、安全性、有效性和穩(wěn)定性, 得到越來越多近視患者的青睞。但仍有不少并發(fā)癥影響其治療效果, 如干眼癥, 就是其中之一［1］。干眼癥又稱角結(jié)膜干燥癥,是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)的異常, 導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性下降, 和眼表面組織學(xué)病變, 并伴有眼部不適癥狀為特征的一類疾病的總稱［2］。而LASIK手術(shù)過程中可造成不同程度的角膜神經(jīng)叢損傷, 引發(fā)干眼癥的發(fā)生［1,11］。

-6D以上的屈光不正為高度近視［3］, 很多文獻(xiàn)研究顯示LASIK在治療高度近視上的術(shù)后預(yù)測(cè)性及有效性不如低中度近視, 過度光學(xué)切削可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性圓錐角膜, 屈光回退［4,5］。

LASIK術(shù)后半年內(nèi)角膜瓣還未完全愈合, 是出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)期。本例LASIK術(shù)后并發(fā)干眼及視力回退的女兵術(shù)后2月即應(yīng)征入伍, 沒有經(jīng)過后期科學(xué)系統(tǒng)的術(shù)眼檢查及治療。日常工作為負(fù)責(zé)通信保障, 每天需要大量時(shí)間呆在空調(diào)房中, 長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)電腦等視頻終端, 體液蒸發(fā)較快, 瞬目次數(shù)減少, 導(dǎo)致淚腺分泌淚液功能低下, 引發(fā)眼結(jié)膜“淚液潤(rùn)滑劑”減少或不足, 極易出現(xiàn)干眼癥。本例患者術(shù)前高度近視合并角膜過薄, 術(shù)后如不注意養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣,可能會(huì)出現(xiàn)視力再度下降。所以如長(zhǎng)期在空調(diào)房中要注意保持適宜的空氣濕度, 工作時(shí)保持正確的操作姿勢(shì), 電腦終端與眼的距離約為40～70cm, 視線稍向下形成一定的角度。一次性近距離用眼時(shí)間不要太長(zhǎng), 1 h后就要讓眼睛休息片刻,或閉目養(yǎng)神, 或眺望遠(yuǎn)處, 適當(dāng)活動(dòng)身體。飲食上要營(yíng)養(yǎng)均衡,攝入適量的維生素和微量元素。

在軍隊(duì)這個(gè)特殊的環(huán)境里, LASIK術(shù)后并發(fā)癥不容忽視。每年都有眾多有志適齡青年懷揣報(bào)國(guó)熱情, 報(bào)名參軍, 尤其是許多應(yīng)屆高三畢業(yè)生, 年齡剛滿18歲或未滿18歲。據(jù)統(tǒng)計(jì),中國(guó)近視人數(shù)逐年增多, 青少年中近視眼約占2/3, 而城市重點(diǎn)中學(xué)高三學(xué)生近視發(fā)生率為85%［6］。一部分人為了滿足入伍體檢條件, 突擊做近視眼矯正手術(shù), 甚至有人執(zhí)意忽略術(shù)后并發(fā)癥。也不排除有些醫(yī)院為了盈利, 即使患者不符合手術(shù)指征, 仍將其領(lǐng)上手術(shù)臺(tái)。這些人術(shù)后沒有科學(xué)系統(tǒng)地治療, 短期內(nèi)就來到部隊(duì), 立即面臨高強(qiáng)度的軍事訓(xùn)練及艱苦的生活環(huán)境, 很容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥［7］的產(chǎn)生如角膜瓣移位、感染、干眼、角膜膨隆繼發(fā)圓錐角膜、眩光、視力回退等, 尤其是軍事訓(xùn)練所致術(shù)后角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥, 近年來屢見研究報(bào)道［8-10］。作者所在基層部隊(duì)因LASIK術(shù)后并發(fā)癥而就診的眼科病人漸呈上升趨勢(shì)。如病情嚴(yán)重, 必定影響生活質(zhì)量及日常工作。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn), 大部分有過近視眼矯正手術(shù)的新兵復(fù)檢時(shí)不敢承認(rèn)手術(shù)史, 而且出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)沒有及時(shí)就醫(yī), 存在擔(dān)心被退兵的顧慮, 或是對(duì)病情不夠重視,甚至由此延誤病情, 影響治療效果。因此, 應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)新兵的健康普及教育和醫(yī)學(xué)監(jiān)督。訓(xùn)練主管部門和衛(wèi)勤部門相互溝通協(xié)調(diào), 制定科學(xué)高效的訓(xùn)練計(jì)劃。提高基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)近視眼矯正手術(shù)者的重視, 全面掌握相關(guān)知識(shí)。新兵入伍后至軍訓(xùn)前期, 先做好這方面人員的信息采集工作。采取單獨(dú)或集中有相關(guān)病史的人員, 認(rèn)真檢查, 詳細(xì)了解他們的手術(shù)史以及目前術(shù)眼的視力, 角膜恢復(fù)情況。講解相關(guān)政策,尊重其隱私, 從心理層面解除他們的顧慮。借助軍內(nèi)局域網(wǎng)信息平臺(tái), 黑板報(bào), 印發(fā)相關(guān)健康手冊(cè), 或是利用日常的接診、巡診、電話、書信等形式, 為他們講解眼球的解剖結(jié)構(gòu),近視的形成因素, 預(yù)防及治療近視的方法, 近視矯正手術(shù)的原理, 將來的恢復(fù)及預(yù)后。使其確實(shí)掌握近視眼矯正術(shù)后的注意事項(xiàng), 能夠在高強(qiáng)度的軍事訓(xùn)練中做好眼部的防護(hù), 比如不要讓樹枝、葉片等觸碰眼睛, 在惡劣的野外環(huán)境中行進(jìn)時(shí)帶上風(fēng)鏡防止異物入眼, 避免可能會(huì)造成對(duì)頭部和眼部撞擊的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目, 尤其是高度近視患者, 因其本身的眼底狀態(tài)欠佳, 更應(yīng)注意保護(hù)。如出現(xiàn)術(shù)眼畏光流淚等不適或異物入眼等情況, 不能用手揉眼睛, 應(yīng)迅速就醫(yī), 請(qǐng)?？漆t(yī)生處理。在日常生活中要注意養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣。軍訓(xùn)結(jié)束后在新兵工作分配上, 從保護(hù)術(shù)眼視力和防止意外事故發(fā)生的角度出發(fā), 對(duì)有近視眼矯正手術(shù)史的人員, 盡量避免從事高強(qiáng)度用眼和易致眼睛損傷的工作。從性別上來看, 由于女兵的兵種不同, 并且比較細(xì)心, 術(shù)眼受傷幾率較低, 但由于化妝等原因也可能會(huì)誤傷角膜, 所以術(shù)后短期內(nèi)不要在眼部進(jìn)行畫眼線涂睫毛膏等化妝。

隨著科學(xué)的發(fā)展, 先進(jìn)的醫(yī)療手段不斷造福于人類。但是在軍隊(duì)這個(gè)特殊的環(huán)境里, 也要看到類似LASIK微創(chuàng)手術(shù)等新鮮事物帶來的不可避免的影響。相關(guān)部門一定要與時(shí)俱進(jìn), 不斷掌握最先進(jìn)的科學(xué)技術(shù), 制定科學(xué)、合理、高效的訓(xùn)練計(jì)劃, 將軍事訓(xùn)練、醫(yī)學(xué)預(yù)防及保健結(jié)合統(tǒng)一。既提高官兵的軍事素質(zhì), 又防止部隊(duì)出現(xiàn)非戰(zhàn)斗減員, 提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

［1］劉子彬, 許丹丹, 劉?？?LASIK術(shù)后干眼癥122例.國(guó)際眼科雜志, 2011, 11(10):1851-1852.

［2］韋保朝, 代云燕.中醫(yī)藥治療干眼癥近況 .河北中醫(yī)，2010,32(9):114-115.

［3］劉家琦, 呂鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:618.

［4］蔡潔, 鄒文進(jìn), 蔣林志,等.準(zhǔn)分子激光治療高度近視術(shù)后5年療效觀察.中國(guó)實(shí)用眼科雜志， 2013, 31(2): 143-146.

［5］龍曙光.LASIK術(shù)后屈光回退和欠矯的再次手術(shù)療效觀察.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2008,3(4):350-351.

［6］褚春漫 .青少年近視眼的防治.中國(guó)眼鏡科技雜志，2011(5):125-126.

［7］齊國(guó)武, 姚慧.準(zhǔn)分子屈光手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)發(fā)展方向.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011, 13(289):5-6.

［8］陳梅珠, 陳錦華, 陳國(guó)蒼, 等.東南沿海地區(qū)戰(zhàn)士LASIK術(shù)后眼外傷的調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析.國(guó)際眼科雜志，2008, 8(7):1408-1411.

［9］蔣宏蘇, 伍衛(wèi)華.軍事訓(xùn)練中致LASIK術(shù)后角膜瓣移位的18例分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011, 21(25):3160-3162.

［10］于靜, 高明宏, 陳穎欣.戰(zhàn)士近視眼LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的臨床觀察.臨床軍醫(yī)雜志，2011, 39(5):1017-1018.

［11］李靜, 向偉, 馬雅玲, 等.LASIK術(shù)后干眼的預(yù)后研究 .寧夏醫(yī)學(xué)雜志 ，2010, 32(3):245-247.