裴明祥

膽囊結石合并隱匿性十二指腸潰瘍穿孔10例臨床分析

裴明祥

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy, LC)中隱匿性十二指腸潰瘍穿孔的誤診原因及治療。方法 回顧性分析1999年9月至20012年12月本院10例LC術中隱匿性十二指腸穿孔的臨床資料。結果 10例隱匿性穿孔術前全部誤漏診, 均在術中確診, 本組中轉開腹6例, 腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補4例。無手術并發(fā)癥, 術后癥狀消失, 無再發(fā)穿孔。結論 對隱匿性十二指腸認識不夠是誤診的主要原因。炎癥輕、穿孔小者可腹腔鏡下行穿孔修補、腹腔引流, 但多數需要中轉開腹處理。術后規(guī)則的內科治療可治愈潰瘍。

膽囊結石；十二指腸潰瘍；隱匿性穿孔；腹腔鏡膽囊切除術

由于隱匿性胃十二指腸潰瘍穿孔癥狀與慢性膽囊炎相似, 因此膽囊結石合并隱匿性穿孔患者常被當做慢性結石性膽囊炎進行腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC)。1999年9月至2012年12月焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院共行LC3000例, 其中, 膽結石合并隱匿性十二指腸潰瘍穿孔10例, 現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人男6例, 女4例。年齡在40～65歲,平均51歲。依據患者的臨床癥狀、體征、以及術前B超檢查均診斷為膽囊炎膽結石, 無1例術前確診為膽結石合并十二指腸潰瘍穿孔。其中, 急性膽囊炎膽結石2例, 其余為慢性膽囊炎膽結石。

1.2 主要癥狀 主要表現為右上腹或劍突下疼痛不適, 可伴有噯氣、呃逆等。病史時間1d～5年。

1.3 手術方法 本組患者均在全麻下先采取三孔或者四孔法進行操作, 手術中根據情況而采取中轉或鏡下修補手術方式。術畢常規(guī)放置雙腔或橡皮引流管, 引流管放置時間依引流多寡而決定拔管時間, 一般放置5～12 d。部分病例放置營養(yǎng)管。

2 結果

本組中轉開腹6例, 腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補4例。中轉開腹中2例放置營養(yǎng)管, 全部病例均放置引流管。十二指腸漏2例, 經腸內營養(yǎng), 支持治療痊愈, 無死亡病例, 無十二指腸狹窄。

3 討論

相對于胃十二指腸急性穿孔的典型(顯性)臨床表現而言, 隱匿性穿孔是指臨床表現不典型、過程隱匿的胃十二指腸穿孔, 急性胃十二指腸穿孔由于其劇烈的腹痛及典型的腹膜炎體征而容易診斷，隱匿性穿孔則由于其臨床表現不典型而容易誤診。

隱匿性十二指腸穿孔有以下臨床及病理特點: ① 一般認為, 本病多發(fā)生于老年人, 可能與老年人機體反應差有關, 但是本組10例中, 年齡均在65歲以下, 與文獻不符[1-3],②癥狀不典型, 介于急性穿孔與慢性胃痛之間, 呈亞急性或慢性穿孔特點。病程多在1周以上, 尤其是腹膜炎體征不明顯, 可能與穿孔小、空腹、慢性或亞急性穿孔及與老年人應激反應遲鈍有關［4］, 常由于病情逐漸加重就診。③ 常伴其他疾病而漏診, 其癥狀常與肝膽疾病類似, 易誤診為肝膽系疾病.本組10例均誤診或漏診, 這是由于不僅十二指腸潰瘍穿孔癥狀不典型, 而且癥狀與膽囊炎、膽囊結石相似, 潰瘍病史與結石病史并存, 容易把潰瘍病的表現當成膽囊結石的癥狀, 發(fā)現膽囊結石后僅僅滿足于膽囊結石的診斷, 未再做進一步的病史詢問及相關胃腸道的檢查。

雖然患者穿孔已被大網膜等周圍組織黏附達到了修補的目的, 但穿孔處的“修補”往往形成炎性包塊或繼發(fā)性改變，如胃、腸粘連、積液、積膿等, 且患者仍有較明顯的癥狀需要處理。對消化性潰瘍所致隱匿性穿孔患者, 單純內科保守治療可能可以改善部分癥狀［5］, 但難以解決穿孔所致腹腔繼發(fā)改變引起的癥狀, 需要外科手術處理, 對診斷困難者剖腹探查更具意義。我們的體會是：①在進行腹腔鏡膽囊切除術時, 遇到Hartmann氏袋解剖困難, 或者是十二指腸上提, 應警惕十二指腸潰瘍穿孔的存在。②發(fā)現本病時, 要根據穿孔的大小而決定手術方式, 小的穿孔可以在腹腔鏡下行修補術, 放置引流管。術后需正規(guī)的內科十二指腸潰瘍治療。③如果穿孔過大, 及時中轉開腹手術。一味求得鏡下治療, 可能導致十二指腸的損傷和穿孔的擴大, 使手術變得更加復雜。放置營養(yǎng)管, 可以使病人盡早進食, 增加營養(yǎng), 促進穿孔早期愈合, 降低費用。④本組1例患者發(fā)生在最初, 由于當時穿孔小, 所以, 很容易將Hartmann氏袋分離, 手術后幾個小時才發(fā)現引流管中流出黃色膽汁液體, 原認為是膽管損傷導致的膽漏, 進行開腹手術才發(fā)現是球部潰瘍穿孔。所以, 在手術時對于有難度的解剖, 一定要檢查十二指腸是否有潰瘍；也可以用小紗布沾試球部,檢查是否有黃色的液體, 從而避免遺漏。⑤中轉開腹手術的患者,都是因為穿孔過大, 解剖困難, 鏡下難以修復。修補后, 放置引流管至少要兩根；充分引流, 不形成積液是防止感染和防止十二指腸漏的重要手段［6］。本組2例十二指腸漏的患者, 通過放置營養(yǎng)管, 局部引流, 在短期內得以愈合。

總之, 在行腹腔鏡膽囊切除術時, 遇到解剖困難或者解剖變異, 要警惕該病的存在。及時發(fā)現, 及時采取穩(wěn)妥的手術方式 , 是治療該病的有效手段。

［1］ 薛春利.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的非手術治療.腹部外科,1998,(10):210-211.

［2］ 方喜, 陳進新, 溫思齊, 李進展.老年人消化性潰瘍穿孔手術治療165例.河北醫(yī)藥, 29(23)2001:658-659.

［3］ 陳彪.56例老年人消化性潰瘍穿孔的臨床特點及診治體會.華夏醫(yī)學 2001,13:858-859.

［4］ 詹世林, 宋新明, 陳建雄.大手術后十二指腸球部潰瘍穿孔及出血的診斷與治療.中華胃腸外科雜志, 2002,4(5):136-138.

［5］ Raafat NA, Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR.Case report: combined conservative and percutaneous management of a perforated duodenal ulcer.Clin Radiol 1993；47:426-428

［6］ Alexakis N , Konstadoulakis MM , Leandros E, et al.Sealed perforated duodenalulcer discovered during elective laparoscopic cholecystectomy.Endoscopy,2004, 36:342-344.

Clinical analysis of 18 cases : Gallstone complicated with latent perforation of duodenal ulcer

PEI Mingxiang.
Department I of General surgery, Jiaozuo Coal-mining group, Hospital.Jiaozuo 454000,China

Objective To study the diagnoasis and treatment of latent perforation of duodenal ulcer during laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods A retrospective analysis was made on clinical data 10 cases of latent perforation of duodenal ulcer diagnosed during LC from September 1999 to December 2012.Results All the 10 patients with latent perforation of duodenal ulcer were misdiagnosed before the LC clarified as having latent perforation of duodenal ulcer during the LC.4 patients were laparoscopically repaired, whereas conversions to opne repair performed in 6 patients.No surgical complications occurred.The symptoms disappeared after operations.NO recurrence of perforation was found. Conclusion Underestimation of latent perforation of duodenal ulcer leadsto misdiagnosis.For small perforation, laparoscopic repair and abdominal drainage can be employed.But in most patients, a conversion to open surgery is required.It is necessary to give regular internal medicine for duodenal ulcer after operation.

Gallstone；Duodenal ulce；Latent perforatio；Laparoscopic cholecystectomy

454000 焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院普外科一區(qū)