周冬長 黃陽亮 王麗冰 于濱生

持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔引流治療硬脊膜假性囊腫的臨床療效

周冬長 黃陽亮 王麗冰 于濱生

目的 評價蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流對硬脊膜假性囊腫的治療效果。方法 2005年6月～2010年12月, 本科3265例手術(shù)后出現(xiàn)癥狀性硬脊膜假性囊腫12例, 男7例, 女5例, 年齡48～69歲,平均57.3歲,均為后路手術(shù)。其中胸椎4例, 腰骶椎8例。發(fā)病時間2個月～3年, 平均1.5年。隨機將全部病例分為2組, A組7例行硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補術(shù)；B組5例采取硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補聯(lián)合經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流術(shù)。統(tǒng)計學比較兩組患者引流管留置時間。結(jié)果A組7例病人手術(shù)后切口引流管留置時間6～10 d(平均7.5 d), 術(shù)后1例腦脊液自切口滲出, 并發(fā)感染,控制感染后, 聯(lián)合經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流而治愈, 2例術(shù)后出現(xiàn)囊腫復發(fā), 行二次手術(shù)硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補聯(lián)合經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流而治愈, 其余4例未見相關(guān)并發(fā)癥,Ⅰ期愈合；B組5例病人手術(shù)后切口引流管留置時間為4～5 d(平均為4.5 d), 蛛網(wǎng)膜下腔引流導管留置時間為5～7 d(平均5.5 d)本組所有患者均未見腦脊液從傷口流出, 無任何追加治療, 無逆行性感染。拔管后, 對蛛網(wǎng)膜下腔引流管內(nèi)壁進行細菌培養(yǎng), 結(jié)果均為陰性。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合, 術(shù)后隨訪1～5年癥狀消失,無復發(fā)。結(jié)論 采用直接硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補聯(lián)合經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔引流可以縮短切口引流管留置時間；且可避免復發(fā)及切口感染。有良好的臨床應(yīng)用價值, 值得予以推廣。

硬脊膜假性囊腫；蛛網(wǎng)膜下腔；引流；修補

硬脊膜于術(shù)中不慎損傷而破裂是引起硬脊膜假性囊腫的主要原因, 術(shù)中對破裂的硬脊膜修補不嚴密或沒有及時發(fā)現(xiàn)常造成慢性腦脊液漏, 腦脊液較長時間的滲漏或治療措施不當, 可導致原手術(shù)切口部位形成一個假性腫物, 這一腫物稱之為硬膜假性囊腫或假性硬脊膜膨出[1,2]。盡管假性硬膜囊腫在臨床中并不多見[3-7], 但是近年來, 隨著手術(shù)程序的復雜化, 硬膜周圍粘連、硬膜菲薄和二次手術(shù)患者的增多, 腦脊液漏致假性硬膜囊腫發(fā)生率也在逐年增加［8］。并不是所有硬脊膜假性囊腫均需要手術(shù)治療, 如無癥狀可定期復查。腰腿痛是臨床常見的手術(shù)指征, 施行硬脊膜假性囊腫切除［9］并硬脊膜修補[10-12]或筋膜瓣修補局部填塞[10-13]或蒂部結(jié)扎［14］等都是傳統(tǒng)的手術(shù)方式, 但是術(shù)后腦脊液仍有可能自硬脊膜縫合處溢出, 導致切口引流管留置時間長, 硬膜破口不愈合,進而導致復發(fā)；經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流結(jié)合局部囊腫穿刺抽吸［1］, 因沒切除囊腫壁, 術(shù)后易復發(fā), 且有引起蛛網(wǎng)膜下腔感染的危險［10］。為更好地治療患者, 避免復發(fā), 我們自2005年6月以來采用硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補聯(lián)合經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流[1,8]的方式治療硬膜假性囊腫,并與傳統(tǒng)治療相對照, 旨在評價該方式在治療硬脊膜假性囊腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月～2010年12月本科共手術(shù)治療脊柱疾病患者3265例, 術(shù)后出現(xiàn)癥狀性硬脊膜假性囊腫12例, 發(fā)病率為0.0036%。其中男7例, 女5例, 年齡48～69歲, 平均57.3歲,均為后路手術(shù).其中胸椎4例, 腰骶椎8例,發(fā)病時間2個月～3年, 平均1.5年。本文為回顧性臨床調(diào)查研究, 實驗設(shè)計屬于自身配對設(shè)計, 遵循的程序符合中山大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會所制定的倫理學標準并得到該委員會的批準, 并取得受試對象的知情同意。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后幾個月或幾年后, 于手術(shù)切口周圍出現(xiàn)一個半球狀的囊性腫物, 囊壁菲薄, 甚至透明發(fā)亮；患者往往有腰骶部疼痛或下肢放射痛, 當壓迫囊腫時則神經(jīng)癥狀加重；所有患者術(shù)前均行局部穿刺, 穿刺結(jié)果證實為正常的腦脊液；本科12例病例均在手術(shù)部位皮下發(fā)現(xiàn)包塊, 同時伴有腰骶部疼痛12例, 下肢放射痛9例, 這12例患者均在局部壓迫、行走或久站后癥狀加重, 臥床休息后癥狀減輕或消失。

1.3 影像學表現(xiàn) 12例病例均行胸腰椎X光、MRI檢查,X光檢查均顯示手術(shù)椎體部分或全部椎板缺如, T3、4全椎板缺如1例, T12全椎板缺如2例, T11.12全椎板均缺如1例,L4全椎板缺如3例, L5全椎板缺如4例, L5全椎板并S1部分椎板缺如的1例；MRI檢查均顯示在椎板缺損的后方有與硬脊膜相連的囊性病灶, T1、T2信號強度與腦脊液相同, 邊界清楚。

1.4 治療方法 患者入院并明確有手術(shù)指征后予以隨機分組, 使用計算器產(chǎn)生的隨機數(shù)字予以標記, 奇數(shù)患者入選A組, 偶數(shù)患者入選B組。完善術(shù)前檢查, 無手術(shù)禁忌癥后送手術(shù)室在硬膜外麻或腰麻下行脊柱腰骶段后路進入, 切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜, 自囊腫包膜外仔細分離, 暴露囊腫蒂部, 將囊腫切開, 見囊腫與硬膜腔相通, 內(nèi)充滿腦脊液,吸去囊腫內(nèi)的腦脊液, 囊腫直徑約3～6 cm,探查囊腫內(nèi)是否有馬尾神經(jīng), 如有需將其回納椎管硬膜腔內(nèi), 將囊腫于蒂部切除, 使用筋膜脂肪片修補硬膜, 逐層縫合切口, 切口內(nèi)并置引流管。

A組7例患者均采用硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補術(shù), 術(shù)后引流液連續(xù)2 d低于50 ml給予拔管, 切口定期換藥, 嚴格消毒引流管口。如有滲出及時更換敷料。

B組5例患者均采用硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流的方式治療, 手術(shù)中在麻醉下于腰部行經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管腦脊液引流術(shù), 置管過程由麻醉師予以完成。全部采用專用腦室引流裝置(美國美敦力公司提供)［8］進行此治療。將引流管于腰部置入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)5 cm。囊腫部位在T4、T12各1例,T11共有2例均于L3/4間隙置管；囊腫部位在L4共有5例,L5共有3例, 均于L2/3間隙置管, 因L1/2間隙置管有損傷脊髓圓錐可能, 本研究中無L1/2置管病例。體外導管經(jīng)三通管與專用引流袋做完全封閉連接。該引流裝置具有防血塊堵塞功能, 并可以通過三通管進行蛛網(wǎng)膜下腔抗生素注入。由于蛛網(wǎng)膜下腔和引流袋之間完全封閉, 可通過變換引流袋高度, 控制腦脊液的流出速度和引流量, 腦脊液的引流量為每日300 ml, 由于蛛網(wǎng)膜下腔和引流袋之間完全封閉,可通過變換引流袋高度, 控制腦脊液的流出速度和引流量,切口引流管連續(xù)2 d引流液低于50 ml給予夾管, 觀察傷口1～2日無腦脊液滲漏可先后拔除切口引流管、蛛網(wǎng)膜下腔引流導管。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對引流管留置時間行兩組獨立樣本資料的t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組7例患者, 手術(shù)后切口引流管留置時間6～10天(平均7.5天), 術(shù)后1例腦脊液自切口滲出, 并發(fā)感染, 控制感染后, 聯(lián)合經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流而治愈, 2例術(shù)后出現(xiàn)囊腫復發(fā), 行二次手術(shù)硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜筋膜脂肪片修補聯(lián)合經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流而治愈, 其余4例切口Ⅰ期愈合。

B組5例患者, 手術(shù)后切口引流管留置時間為4～5 d(平均為4.5d), 蛛網(wǎng)膜下腔引流導管留置時間為5～7 d(平均5.5 d)。所有患者未見腦脊液從切口流出, 無任何追加治療, 無逆行性感染。拔管后, 對蛛網(wǎng)膜下腔引流管內(nèi)壁進行細菌培養(yǎng), 結(jié)果均為陰性。全部病例術(shù)后切口均Ⅰ期愈合, 術(shù)后隨訪1～5年(平均2.6年)癥狀消失, 無復發(fā)。

兩組引流管留置時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A、B兩組術(shù)后囊腫壁病理報告為纖維結(jié)締組織。

3 討論

術(shù)后形成硬脊膜假性囊腫主要原因是操作不慎而導致的硬脊膜損傷性破裂, 術(shù)中修補不嚴密或遺漏損傷, 致使形成腦脊液漏。由于腦脊液較長時間的慢性漏出或者治療措施不當, 逐漸在原手術(shù)切口部位形成一個假性腫物, 這種假性囊腫又稱之為假性硬脊膜膨出。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜損傷,術(shù)中仔細縫合或修補破損的硬膜是防止術(shù)后腦脊液漏、預(yù)防硬脊膜假性囊腫的重要手段。但是, 在臨床實踐中, 即使做到十分細心的處理, 術(shù)后仍然發(fā)生硬脊膜假性囊腫的病例并非少見。過去一直采取施行硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補[10-12]或筋膜瓣修補局部填塞[10-3]或蒂部結(jié)扎［14］或經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流結(jié)合局部囊腫穿刺抽吸［1］等治療硬脊膜假性囊腫傳統(tǒng)的方法, 但是, 術(shù)后容易出現(xiàn)復發(fā)。由于疾病、脊柱手術(shù)節(jié)段、硬膜破損程度和患者全身狀況等諸多因素的不同, 治療術(shù)后硬脊膜假性囊腫尚無統(tǒng)一方案。基于以往采取施行硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜修補、筋膜瓣填塞、蒂部結(jié)扎或經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流結(jié)合局部囊腫穿刺抽吸等治療硬脊膜假性囊腫傳統(tǒng)的方法常引起囊腫復發(fā)的臨床實踐經(jīng)驗, 為避免該不良后果,2005年6月以來我科采用硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補聯(lián)合經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流的新方法。該方法治療的硬脊膜假性囊腫愈合率均達到100%, 無1例發(fā)生腦脊液從切口流出、切口感染及隨訪發(fā)現(xiàn)硬脊膜假性囊腫復發(fā)的并發(fā)癥。經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流的優(yōu)點如下：①通過調(diào)節(jié)引流袋的高度來控制腦脊液的滴速和引流量；②通過分流, 能迅速減少腦脊液的引流量, 降低腦壓, 避免腦脊液自硬脊膜修復口流出, 為硬脊膜的愈合創(chuàng)造了良好的條件；③由于從切口的上端或下端進行置管, 操作簡單且避開了手術(shù)切口, 消除了繼發(fā)切口感染的風險。然而,該引流方法存在通過引流管逆行性感染的風險[15,16], 一般置管時間不宜過長, 控制在7～12 d以內(nèi)[16,17], 每日需要對引流出的腦脊液作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。但是, 我們的實踐證明, 只要堅持嚴格的無菌操作, 可消除逆行性感染的并發(fā)癥。

采用硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補聯(lián)合經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流的方式與傳統(tǒng)治療施行硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜修補、筋膜瓣填塞、蒂部結(jié)扎或經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流結(jié)合局部囊腫穿刺抽吸相比, 可以縮短切口引流管留置時間。未見切口感染, 囊腫無復發(fā)。

綜上所述, 采用直接硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補的同時行蛛網(wǎng)膜下腔引流可以一次性治愈硬脊膜假性囊腫, 無切口滲液、感染、復發(fā)等并發(fā)癥。臨床療效良好,值得予以推廣應(yīng)用。

［1］ 胡海量, 沈惠良.蛛網(wǎng)膜下腔引流治療胸腰椎椎板切除術(shù)后假性硬脊膜囊腫2例報道.中國脊柱脊髓雜志,2010(5):439-440.

［2］ Weng Y J, Cheng C C, Li Y Y, et al.Management of giant pseudomeningoceles after spinal surgery.BMC Musculoskelet Disord,2010,11(2):53.

［3］ Aldrete J A, Ghaly R.Postlaminectomy pseudomeningocele.An unsuspected cause of low back pain.Reg Anesth,1995,20(1):75-79.

［4］ Paolini S, Ciappetta P, Piattella M C.Intraspinous postlaminectomy pseudomeningocele.Eur Spine J,2003,12(3):325-327.

［5］ Rinaldi I, Peach W J.Postoperative lumbar meningocele.Report of two cases.J Neurosurg,1969,30(4):504-507.

［6］ Teplick J G, Peyster R G, Teplick S K, et al.CT Identification of postlaminectomy pseudomeningocele.AJR Am J Roentgenol,1983,140(6):1203-1206.

［7］ Miller P R, Elder F J.Meningeal pseudocysts (meningocele spurius)following laminectomy.Report of ten cases.J Bone Joint Surg Am,1968,50(2):268-276.

［8］ 于濱生, 鄭召民, 莊新明, 等.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療.中國脊柱脊髓雜志,2009,31(2):113-116.

［9］ 呂振好, 王繼秀, 劉瑞高.椎板減壓術(shù)后假性脊膜囊腫1例報告.中國脊柱脊髓雜志,1998,2 (2):23.

［10］ 張祥英, 魯守會.下腰部術(shù)后假性硬脊膜囊腫形成的診治(附3例報告).中國綜合臨床,2000,16(2):127.

［11］ 趙漢平, 孫磊, 廖可國, 等.醫(yī)源性硬膜外囊腫5例報告.頸腰痛雜志,2001,22(1):36-37.

［12］ 梁久金, 秦之威, 亓向同, 等.腰椎板切除術(shù)后腰脊膜假性囊腫成因及治療的探討.泰山醫(yī)學院學報,2002,23(3):241-242.

［13］ 宋展昭.腰椎間盤突出癥術(shù)后硬膜外腦脊液囊腫形成1例.海軍醫(yī)學雜志,2003,24(1):71.

［14］ 朱玉金.腰椎管探查術(shù)后并發(fā)硬膜囊腫1例報告.中國脊柱脊髓雜志,1996,24(3):122.

［15］ Shapiro S A, Scully T.Closed continuous drainage of cerebrospinal fluid via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of cranial/spinal cerebrospinal fluid fistula.Neurosurgery,1992,30(2):241-245.

［16］ Black P.Cerebrospinal fluid leaks following spinal or posterior fossa surgery: use of fat grafts for prevention and repair.Neurosurg Focus,2000,9(1):34.

［17］ Kitchel S H, Eismont F J, Green B A.Closed subarachnoid drainage for management of cerebrospinal fluid leakage after an operation on the spine.J Bone Joint Surg Am,1989,71(7):984-987.

Clinical evaluation of performing subarachnoid cerebrospinal fluid drainage in the treatment of pseudomeningoceles

ZHOU Dong-chang1, HUANG Yang-liang2, WANG Li-bing2, YU Bin-sheng2,
1.San-He Hospital of Huiyang, Huizhou, 516211, China; 2.The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen university, Guangzhou,510700, China; Corresponding author：YU Bin-sheng, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen university,Guangzhou, 510700, China

Objective To evaluate the clinical significance of using percutaneous subarachnoid cerebrospinal fluid (CSF) drainage in treatment of pseudomeningoceles.Methods From June 2005 to December 2010, a total of 3265 patients

spinal surgery in our department; however, 12 cases(7 male, 5 female) aged from 48 to 69 ys (mean 57.3 ys) were complicated with pseudomeningocele.Posterior approach were adopted in all 12 cases, including 4 thoracic and 8 lumbosacral cases.The onset time arranged from 2 ms to 3 ys(mean 1.5 ys).12 patients were randomly divided into two groups, Group A patients received pseudomeningocele excision and dural repair (7 cases); Group B patients received pseudomeningocele excision, dural repair and subarachnoid drainage(5 cases).Result The wound drainage duration of group A arranged from 6 to 10 ds (mean 7.5 ds).Only 4 cases obtained primary healing；1 case was complicated with CSF leakage and infection which acquired antiinfective treatment and subarachnoid CSF drainage；2 cases were complicated with pseudomeningocele which acquired secondary surgery of dural repair and subarachnoid CSF drainage.The wound drainage duration of group B arranged from 4 to 5 ds (mean 4.5 ds), the subarachnoid CSF drainage duration arranged from 5 to 7 days(mean 5.5 days).There was no CSF effusion, supplement therapy or retrograde infection.After extubation, bacteria cultures were performed and findings were all negative.All of the patients obtained primary healing and symptoms had been vanished after follow-up for 1 to 5 years with no recurrence.The drainage dudration difference between two groups was significant (P＜0.05).Conclusion Resection of pseudomeningocele combined with dural repair and subarachnoid CSF drainage reduced the wound drainage duration, decreased the incidence of postoperative incision infection and relapse, which could be regarded as an ideal option in the treatment of pseudomeningocele.

Pseudomeningocele; Subarachnoid Space; Drainage; Repair

516211 惠陽三和醫(yī)院主治醫(yī)師(周冬長)；中山大學附屬第一醫(yī)院住院醫(yī)師(黃陽亮 王麗冰 于濱生)

于濱生 E-imal：lansedeahi@yahoo.com.cn;