劉東升 姚輝

大面積腦梗死主要針對的部位是頸內(nèi)動(dòng)脈主干, 大腦內(nèi)動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中, 患者對于疾病所表現(xiàn)出來的是病灶另一側(cè)活動(dòng)區(qū)域受限, 嚴(yán)重者處于完全偏癱狀態(tài),身體移動(dòng)能力極差, 造成臨床死亡率很高, 致殘率也不低1。外科標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可明顯改善該類疾病的臨床不良癥狀, 死亡率得到了有效控制, 取得了滿意的治療效果。因此,本院對60例大面積腦梗死采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱的內(nèi)外減壓術(shù)的治療方法, 現(xiàn)將治療的療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者為60例, 男36例, 女24例, 年齡14～73 歲 , 平均 38.7 歲 , 車禍傷 47 例 , 墜落傷 11 例 , 打擊傷2例。

1. 2 臨床方法 均采用氣管插管全身麻醉, 行梗塞側(cè)額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣去骨瓣減壓術(shù), 骨瓣均大于12 cm×12 cm,咬除顳骨和碟骨嵴外1/3使骨窗邊緣向下達(dá)到中顱窩底,于骨窗邊緣懸吊硬膜以防硬膜外血腫, 星形剪開硬腦膜, 無論腦膨出是否嚴(yán)重, 均不縫合硬模, 將顳肌瓣貼附于腦表面,直接縫合帽狀腱膜及頭皮。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用t檢驗(yàn), 等級資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例隨訪 6～12 個(gè)月 , 生存 58 例 (96.7%), 其中 , 41例 (70.6%)預(yù)后良好 , 中殘 13 例 (22.4%), 重殘 3 例 (5.2%), 植物生存1例(2.4%)；死亡2例。

3 討論

據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行大量臨床試驗(yàn)研究得知, 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能夠顯著降低腦梗死患者的病死率, 尤其對難以控制顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷患者效果更加明顯。所謂的大面積腦梗死主要病區(qū)是頸內(nèi)動(dòng)脈的一側(cè)或大腦內(nèi)動(dòng)脈栓塞或梗塞伴有與否大腦前動(dòng)脈閉塞造成的右或左側(cè)大腦半球突然發(fā)生大范圍缺血現(xiàn)象的疾?。?］。大腦內(nèi)的動(dòng)脈就是頸內(nèi)動(dòng)脈持續(xù)延長部分, 心臟和頸內(nèi)動(dòng)脈栓子脫落老化后, 極易通過血流渠道進(jìn)入到大腦內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域, 過多擠壓后, 造成動(dòng)脈供血通道受阻, 即腦梗死。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)在診治腦梗死或惡性顱內(nèi)壓增高患者中, 臨床效果明顯優(yōu)越于普通骨瓣開顱術(shù), 且術(shù)后不良癥狀的發(fā)生率幾乎為零。因?yàn)榻^大多數(shù)大面積腦梗死患者都會(huì)出現(xiàn)惡性顱內(nèi)壓增高的病癥, 所以本研究方案采用了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù), 使顱內(nèi)壓增高得到了全面的緩解, 解決了腦疝對生命安全的影響。

如今經(jīng)過大量臨床實(shí)踐表明骨瓣減壓術(shù)可以有效消減顱內(nèi)壓, 完善腦內(nèi)組織血液和氧氣的供血量［3］。該手術(shù)也大大增加了大腦朝向雙側(cè)伸展的區(qū)域, 明顯擴(kuò)大了顱腔容積, 同時(shí)有效的使顱內(nèi)壓增高得到了緩解, 縮短了小腦幕切跡疝對腦干造成的擠壓, 腦干功能得到了最大空間的保護(hù)。對大骨瓣減壓術(shù)而言, 與骨窗的大小沒有直接性關(guān)系, 無目的的增大骨窗, 反而導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升。首先, 減壓主要步驟依靠大骨瓣開顱術(shù)的優(yōu)越性, 以實(shí)現(xiàn)消除血腫現(xiàn)象和失去活力的腦組織部位, 全面內(nèi)減壓；其次, 減壓窗高度越低越好, 因?yàn)檫@樣可以讓腦干區(qū)壓力得到緩解, 同時(shí)減壓窗所處位置與腦腫脹力應(yīng)保持在同一線上, 大小要合適, 保證可以協(xié)助腦室外引流等降顱壓對策讓患者順利通過開顱術(shù)腦水腫時(shí)期。

本組60例大面積腦梗死患者, 行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療, 隨訪半年左右, 中級康復(fù)例數(shù)占41(70.7%), 帶有輕微殘疾, 日常生活能夠自我管理的占13例(22.4%), 效果明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)內(nèi)科治療。本組觀察認(rèn)為, 外科去骨瓣減壓術(shù)可以通過側(cè)支循環(huán)的再灌注減少梗死面積, 提高患者生存率,減少死亡率。

總而言之, 大面積腦梗死, 此病蔓延速度非常快, 死亡率及致殘率的所占比例難以控制, 預(yù)后較差。所以, 早發(fā)現(xiàn)早治療對控制腦血管疾病的不良癥狀非常關(guān)鍵。加強(qiáng)各方醫(yī)療措施, 有效控制腦水腫, 恢復(fù)腦梗死區(qū)正常的血液循環(huán),控制血栓進(jìn)展, 維護(hù)腦細(xì)胞的安全, 積極采取功能修養(yǎng), 加快康復(fù)腳步。

［1］ 段志敏.顱腦外傷并發(fā)腦梗死28例診治體會(huì).河南外科學(xué)雜志,2011,17(4):61-62.

［2］ 何深流，謝乃勝.創(chuàng)傷性腦梗死48例臨床診治分析.右江醫(yī)學(xué),2011,39(3):340-342.

［3］ 龍賢明,吳正賢.腦外傷術(shù)后腦梗死20例分析.中國誤診學(xué)雜志 , 2011,11(19):4758.