于鐵軍 薛彥祥 朱文忠

急性膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用

于鐵軍 薛彥祥 朱文忠

目的 探討急性膝關(guān)節(jié)損傷時關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用指證和方法。方法 分析急性膝關(guān)節(jié)損傷36例的臨床療效。結(jié)果 療效優(yōu)30例, 良6例, 無關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥, 取得了較好的治療效果。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷具有診斷明確、手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點。

急性；膝關(guān)節(jié)；損傷；關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié),由于各種暴力所致的急性膝關(guān)節(jié)損傷時,除骨折外,常伴有關(guān)節(jié)囊、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等復(fù)合損傷。但因為傷后關(guān)節(jié)內(nèi)積血、腫脹、疼痛等因素,給檢查和診斷帶來不利的影響。體檢及術(shù)前X線檢查很難發(fā)現(xiàn)骨折以外的損傷以及程度, 影響了病情的診斷。并因此而延誤治療, 帶來不利的后果。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,在膝關(guān)節(jié)損傷的早期, 利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)憑借其直視的特點可以做到明確診斷。了解損傷的部位和程度, 指導(dǎo)治療方案的選擇, 減少手術(shù)的盲目性, 降低治療的風(fēng)險。平頂山煤業(yè)集團(tuán)一礦職工醫(yī)院對36例急性膝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行了早期關(guān)節(jié)鏡檢查及相應(yīng)的治療,取得了滿意的治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男28例,女8例;年齡16～45歲,平均26歲;右膝15例,左膝21例?；颊呔邢ゲ客鈧?其中摔傷22例,車禍傷8例,扭傷6例。所有患者均有關(guān)節(jié)腫脹畸形、關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯和關(guān)節(jié)活動受限、浮髕征呈陽性等體征。從膝關(guān)節(jié)損傷至行關(guān)節(jié)鏡檢查平局時間為2.0d。患者體格檢查:浮髕試驗陽性32例,前抽屜試驗陽性18例,后抽屜試驗陽性4例,側(cè)方應(yīng)力試驗陽性10例,麥?zhǔn)险麝栃?4例,研磨擠壓試驗陽性15例。其中X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)正常者12例,脛骨平臺骨折6例,脛骨髁間棘骨折4例; MRI提示前交叉韌帶損傷25例,后交叉韌帶損傷2例,外側(cè)半月板損傷4例, 內(nèi)側(cè)半月板損傷2例。由于膝關(guān)節(jié)外傷后關(guān)節(jié)迅速腫脹, 局部疼痛明顯, 影響了體檢的準(zhǔn)確性。而MRI及X線檢查均有一定的局限, 因此術(shù)前的體檢及輔助檢查均有假陽性及假陰性比例。根據(jù)術(shù)前及術(shù)后的診斷比較看來, 關(guān)節(jié)鏡檢查能夠做出客觀、準(zhǔn)確的診斷, 并給與相應(yīng)的處理。

1.2 關(guān)節(jié)鏡檢查和治療方法

1.2.1 一般處理 手術(shù)一般采用椎管內(nèi)麻醉, 兒童可用全麻?；贾现寡獛?。仰臥位, 患肢自然垂于床邊。取髕下前外側(cè)、髕下前內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路, 術(shù)中根據(jù)具體病情可采取相應(yīng)的輔助入路。置鏡后首先放出關(guān)節(jié)內(nèi)積血,用生理鹽水反復(fù)灌注沖洗至視野清晰。之后根據(jù)個人習(xí)慣順序檢查關(guān)節(jié)腔, 以免遺漏病情。本人以髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)間隙、外側(cè)間隙、內(nèi)外側(cè)隱窩的順序檢查。術(shù)中注意觀察關(guān)節(jié)軟骨, 探查交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板。清除損傷的滑膜和游離體。

1.2.2 關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療 關(guān)節(jié)軟骨的損傷常見, 而術(shù)前檢查則易漏診。負(fù)重區(qū)大塊軟骨片盡量選擇原位復(fù)位及內(nèi)固定。非負(fù)重區(qū)碎骨片取出, 修整損傷面即可獲得滿意效果。

1.2.3 交叉韌帶損傷的治療 前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)損傷中較常見且嚴(yán)重的損傷。首先探查韌帶的損傷程度, 決定治療方式。一般認(rèn)為韌帶斷裂少于40%可以保守治療。如韌帶斷裂程度超過50%則需手術(shù)治療, 一般行微孔鋼板韌帶重建術(shù)。后交叉韌帶損傷較難診斷, 手術(shù)難度較大。單純損傷少見, 多與前交叉韌帶損傷同時存在。診斷明確后利用半腱肌、股薄肌行后交叉韌帶重建術(shù)。

1.2.4 半月板損傷的治療 半月板的損傷常見, 因為生理功能的重要性, 需要盡可能的保留健全的半月板。術(shù)中應(yīng)根據(jù)半月板損傷的部位和程度選擇相應(yīng)的處理方式。半月板滑膜邊緣的損傷縫合效果好, 為首選。其他部位的損傷如無法縫合, 則部分切除。

總之, 膝關(guān)節(jié)的單部位損傷少, 多為復(fù)合性損傷。這就需要術(shù)中認(rèn)真全面的檢查。避免遺漏病情。同時根據(jù)病情決定手術(shù)的步驟, 根據(jù)復(fù)雜和困難的情況考慮二次手術(shù)治療。

1.2 結(jié)果

本院共36例急性膝關(guān)節(jié)損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。術(shù)后隨訪, 根據(jù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定、關(guān)節(jié)的活動度及對日常生活的影響等方面綜合評價。結(jié)果：優(yōu)30例,良6例,取得了較好的治療效果。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)急性損傷的關(guān)節(jié)鏡檢查指征 膝關(guān)節(jié)急性損傷的患者,如果術(shù)前的診斷不明確, 查體膝關(guān)節(jié)有大量的積血,懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)主要結(jié)構(gòu)損傷,或者己明確診斷的某些損傷,且可以在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。如果沒有局部皮膚感染及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等禁忌癥的情況下, 都可以行關(guān)節(jié)鏡檢查和治療。

3.2 總結(jié)

膝關(guān)節(jié)是一個完整的關(guān)節(jié), 由于關(guān)節(jié)腔較大, 周圍軟組織少, 解剖標(biāo)志清楚, 因此, 關(guān)節(jié)鏡的使用始于膝關(guān)節(jié)。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可以解決膝關(guān)節(jié)大多數(shù)損傷和疾病［1］。在膝關(guān)節(jié)的急性損傷中, 由于膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,易引起韌帶、半月板及關(guān)節(jié)軟骨的復(fù)合、多重?fù)p傷。膝關(guān)節(jié)外傷后關(guān)節(jié)迅速腫脹, 局部疼痛明顯, 影響了體檢的準(zhǔn)確性。而MRI及X線檢查均有一定的局限, MRI查盡管對于軟組織的顯像具有優(yōu)勢,然而由于掃描層面和角度等問題,也會遺漏關(guān)節(jié)內(nèi)的一些損傷［2］。而關(guān)節(jié)鏡檢查可以清晰, 客觀的觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu), 有利于病情的早期, 準(zhǔn)確診斷。并根據(jù)病情做出相應(yīng)的處理,減少手術(shù)的盲目性。且能針對不同損傷制定相應(yīng)康復(fù)措施,對膝關(guān)節(jié)損傷后的功能康復(fù)具有重要的指導(dǎo)作用［3］。對于客觀, 正確的評估損傷程度,特別是對于軟骨骨折和由于體檢和輔助檢查假陰性體征的韌帶損傷等容易漏診的情況, 關(guān)節(jié)鏡的檢查起著決定性的作用。另外鏡下手術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)的治療原則,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)快、總體療效好等優(yōu)點［4］。

［1］ 敖英方.膝關(guān)節(jié)手術(shù)學(xué).一版.北京：北京大學(xué)出版社, 2004:10.

［2］ 葉虹, 鄭杰, 楊永宏.急性膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)鏡檢查和治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2004,9(18):51.

［2］ 李蘇皖,何少鋒,張健,等.關(guān)節(jié)鏡檢查和鏡下治療膝關(guān)節(jié)急性損傷47例.臨床骨科雜志, 2000, 3: 110-111.

［4］ 郭舒亞, 賈堂宏, 杜伍嶺,等.急性膝關(guān)節(jié)損傷早期關(guān)節(jié)鏡檢查的臨床意義.山東醫(yī)藥 , 2002,8(15) ：38-39.

467011 平頂山煤業(yè)集團(tuán)一礦職工醫(yī)院