周焜 黃冠又 鄧小鵬 梅麗 巫玉娟 饒正西 王誠 卓志平

腦轉移瘤臨床發(fā)病率有逐年上升趨勢。腦轉移腫瘤中，原發(fā)灶為肺癌患者最多，其次為乳腺癌、惡性黑色素瘤和消化道腫瘤等。兒童腦腫瘤性質(zhì)與成人有很大區(qū)別，不能將兒童腦腫瘤視為成人腦瘤的“縮影”，兩者在臨床表現(xiàn)和治療上有所區(qū)別。兒童腦轉移瘤癥狀主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、精神癥狀及腦膜刺激征。根據(jù)病變的部位也可出現(xiàn)局灶性定位體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙、眼震和共濟失調(diào)等。體格檢查多有相應的運動和感覺功能障礙、語言障礙和視乳頭水腫?，F(xiàn)將常見兒童腦轉移瘤總結如下。

1 白血病

隨著系統(tǒng)性化療方法的不斷改進，白血病腦轉移患者生存率逐漸提高。白血病的淋巴母細胞主要通過骨髓和腦脊液轉移到顱內(nèi)，脈絡叢具有豐富的毛細血管網(wǎng)，也成為白血病轉移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的重要途徑。隨著對白血病CNS轉移的認識加深，兒童白血病腦轉移的預防和治療方法也不斷完善。

1.1 急性淋巴細胞性白血?。ˋLL） 白血病腦轉移的患兒約占所有ALL的5%，影響其治療的相關因素包括是否合并其他CNS疾病，年齡（<1歲和>10歲被認為是高危年齡），初始白細胞計數(shù)和其他因素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、昏睡、頸項強直、易怒和其他顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如視乳頭水腫。顱神經(jīng)受累及可表現(xiàn)為面部麻木、視力障礙或耳鳴、眩暈等。最易受累的顱神經(jīng)包括III、IV、VI、VII對顱神經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防已作為標準化治療的一部分，腦脊液細胞學已作為白血病CNS轉移的常規(guī)檢查。

對于CNSL的治療，早期治療很關鍵?？傮w上，CNS白血病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，90%以上患者癥狀可獲得有效的緩解，但持續(xù)時間僅1～2年。白血病細胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)可由血流播散、顱骨骨髓白血病細胞的浸潤或顱內(nèi)點狀出血所致。一般化療藥物很難通過血腦屏障，以至中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病細胞的“庇護所”，這是白血病復發(fā)的主要原因。大部分患者可出現(xiàn)復發(fā)或遠處轉移，常轉移到骨髓、睪丸和其他部位。

鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤可緩解大部分患者癥狀，但需要長期注射或行顱脊段放射治療，否則在3～4月內(nèi)容易復發(fā)。美國St Jude兒童研究中心采用Studies XIIIA、XIIIB方案對該院247例住院ALL患兒（117例標危和130例高危組）進行治療發(fā)現(xiàn)，早期強化鞘內(nèi)注射可使CNSL的復發(fā)率明顯降低[1]。其他治療方法有高劑量甲氨蝶呤系統(tǒng)性化療。新的化療藥物也開始應用，如托泊替坎、白消安、馬磷酰胺，以及甲氨蝶呤+阿糖胞苷+氫化可的松聯(lián)合化療方案等。

1.2 急性髓性白血病（AML） 初診AML的發(fā)生率不詳，但包括復發(fā)時的全病程中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累總發(fā)生率兒童為5%～20%，成人約15%，明顯低于ALL。美國和德國聯(lián)合報道中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病AML多見于骨髓單核細胞性白血病（M4型）和單核細胞性白血?。∕5型）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)CML臨床表現(xiàn)多為頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，嚴重時會出現(xiàn)顱內(nèi)出血。另外，AML具有髓外浸潤特點，綠色瘤較多見。一般認為有綠色瘤的白血病對治療效果較差，預后不良。

Pui在美國St Jude兒童研究中心進行兩項AML回顧性研究，發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病AML初診時患者均表現(xiàn)為白細胞增高以及年齡低于2歲[2]。Abbott等[3]研究290例AML經(jīng)治患者，發(fā)現(xiàn)無論有否中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累其無病生存率并無顯著差異。CNS的預防已作為治療兒童AML的一項標準措施，若不采取措施進行CNS預防治療，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)AML的復發(fā)率將高達20%。

2 淋巴瘤

淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’ Lymphomas，HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s Lymphomas，NHL），約占發(fā)達國家所有兒童腫瘤的10%。在赤道非洲地區(qū)，淋巴瘤（主要是Burkitt’s淋巴瘤）占兒童腫瘤的50%。在我國惡性淋巴瘤雖相對少見，但近年來新發(fā)病例逐年上升，每年至少超過25 000例。CNS受累的淋巴瘤發(fā)生和復發(fā)主要依據(jù)淋巴瘤的組織學分類。

2.1 非霍奇金淋巴瘤 淋巴母細胞型淋巴瘤較少出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。CNS受累可包括腦膜浸潤，顱神經(jīng)受累和顱內(nèi)或脊柱旁疾病。而骨髓不受累則較少見。脊柱旁受累在Burkitt’淋巴瘤中也很常見。Magrath[4]指出有15%的非洲Burkitt 淋巴瘤患者表現(xiàn)為截癱。而在美國，Burkitt淋巴瘤患者則較少出現(xiàn)CNS受累。另外，間變性大細胞性淋巴瘤在初診時就有明顯CNS受累的傾向性。

有資料表明淋巴母細胞淋巴瘤CNS轉移發(fā)生率較低。在兩項大型回顧性研究中，接受NHL-BFM 86方案治療的患者中7%出現(xiàn)CNS轉移，接受LMT 81方案治療的患者8%出現(xiàn)CNS轉移。

早期NHL的治療以手術、化療和放療三項并進。而現(xiàn)在手術僅限于診斷性活檢、可完全切除的局部及腸胃道腫瘤以及用于殘留病灶的再次活檢與切除。放療包括對原發(fā)灶的照射、中樞浸潤治療性及預防性照射。NHL對化療十分敏感， 化療能十分迅速地緩解病情。美國兩個兒童腫瘤協(xié)作組（CCG及POG）的資料均表明淋巴母細胞性NHL中，中樞預防性放療并非必要，可由鞘內(nèi)注射氨甲喋呤、阿糖胞苷、氫化可的松來替代，可取得相似效果。德國協(xié)作組（BFM）認為頭顱照射在B細胞性NHL中也不必要，甚至在中樞浸潤者中也可采用腦室內(nèi)注射藥物及全身強化療來替代放療。

2.2 霍奇金淋巴瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)霍奇金淋巴瘤較少見。1967年報道了第一例成人腦轉移霍奇金淋巴瘤。Zimmerman報道僅0.22%霍奇金淋巴瘤患者出現(xiàn)CNS受累，并且沒有兒童病例。而關于兒童CNS霍奇金淋巴瘤的報道則非常少見。

3 尤文肉瘤

尤文肉瘤類腫瘤（Ewing’s sarcoma family tumors，ESFT）屬惡性實體性腫瘤，病理組織學類型包括骨尤文肉瘤、骨外尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤（peripheral neuroectodermal tumor ，PNET），是兒童骨腫瘤中第二大常見腫瘤，低于20歲患者中每年約200～250人發(fā)病[5]。尤文肉瘤好發(fā)于骨盆、股骨干、肋骨、髂骨等處。該病惡性程度高，對放、化療敏感，結合手術治療，預后較好。5年生存率可達50%～75%，但伴有轉移的尤文肉瘤預后則較差。該病主要轉移至肺部、骨和骨髓，但也有報道尤文肉瘤也可出現(xiàn)腦轉移[6]。美國St.Jude兒童研究中心報道335例尤文肉瘤中有11例患者出現(xiàn)腦轉移，約一半以上腦轉移瘤細胞通過血液轉移至顱內(nèi)，其余則直接侵入轉移到顱內(nèi)。Mahmoud等[7]對一些實體腫瘤進行研究，并發(fā)現(xiàn)54例尤文肉瘤有3例（5.4%）出現(xiàn)腦轉移，主要經(jīng)血液和淋巴轉移。Kebudi等[6]發(fā)現(xiàn)84例尤文肉瘤患者中有4例（4.8%）出現(xiàn)腦轉移。還有其他一些研究發(fā)現(xiàn)尤文肉瘤患者中約3%～16%出現(xiàn)腦轉移。

尤文肉瘤腦轉移的危險因素有腫瘤的再次復發(fā)以及合并腫瘤轉移到其他遠處部位，如轉移至肺部。許多研究表明這些腫瘤再次復發(fā)的患者已經(jīng)出現(xiàn)了遠處轉移。較大的回顧性分析顯示，大部分腦轉移的尤文肉瘤患者已經(jīng)出現(xiàn)了腫瘤復發(fā)。這些患者癥狀均表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高。多數(shù)患者的神經(jīng)癥狀表現(xiàn)需要作進一步評估，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，神經(jīng)影像診斷不作為主要診斷依據(jù)。

腦轉移尤文肉瘤的治療主要是手術切除，針對有臨床癥狀、腫瘤單發(fā)的患者為主。全腦放療和化療也作為一種治療手段，但患者生存預期較低。

4 骨肉瘤

骨肉瘤是青少年最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，原發(fā)病灶常見于股骨，脛骨近端和骨盆。綜合治療以手術和化療為主，生存率高達60%～70%。但具有遠處轉移的患者雖經(jīng)手術及化療，預后仍較差。

骨肉瘤早期易發(fā)生血行轉移，遠處轉移多見于肺部，但肺外轉移部位里，也可見于腦轉移，臨床表現(xiàn)主要為嚴重的顱內(nèi)高壓、腦出血和癲癇。美國St.Jude兒童研究中心回顧性研究表明，254例27歲以上的骨肉瘤患者中，有16例（6.3%）出現(xiàn)腦轉移。Anderson報道87例26歲以上骨肉瘤患者，約13%出現(xiàn)腦轉移。一些文獻報道兒童腦轉移瘤發(fā)生率約4%～13%。

一般認為，骨肉瘤的肺外轉移多為發(fā)生肺轉移之后的再轉移，Marina[8]認為當確診時發(fā)現(xiàn)伴有肺轉移或骨轉移者，在治療中病情出現(xiàn)進展或治療結束后1年內(nèi)即復發(fā)，則再次發(fā)生腦轉移的發(fā)病風險幾率增大。還有學者認為化療的應用可使骨肉瘤腦轉移的幾率增加，但沒有相關統(tǒng)計學差異。

骨肉瘤腦轉移患者臨床表現(xiàn)多為顱內(nèi)壓增高，若患者癥狀明顯且顱內(nèi)腫瘤孤立、單發(fā)，可考慮手術切除，并根據(jù)患者全身器官功能狀況，輔以放、化療等綜合治療。盡管骨肉瘤腦轉移預后多不良，但也有文獻報道了其治療也有良好效果。Yonemoto[9]報道1例14歲女性患者伴孤立腦轉移灶在行腦轉移灶切除后存活已達6年。Wexler[7]也報道1例伴有孤立性腦轉移灶的骨肉瘤患者采用手術切除，術后輔以化療和全腦放療的方法，并獲得了5年的無瘤生存期。

雖然骨肉瘤發(fā)生腦轉移預后通常不理想，但采取多手段診療方法，延長化療時間，對于改善患者預后是有幫助的。

5 橫紋肌肉瘤

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是來源于橫紋肌組織或向橫紋肌分化的原始間葉組織的惡性腫瘤，是兒童期最常見的軟組織惡性腫瘤，約占兒童期軟組織肉瘤的50%以上。發(fā)病以頭頸部、泌尿生殖道、軀干和四肢多見，具有較高的復發(fā)率和轉移率，以血行和（或）淋巴轉移為主，轉移多見于肺、淋巴結和骨髓，但也見腦轉移。

國外報道該病總的5年生存率約70%[11]，但國內(nèi)距此尚存較大差距，國內(nèi)研究統(tǒng)計，RMS的5年總生存率為14.7%～50%。影響兒童RMS治療和預后的重要因素是腫瘤的大小、臨床分期和病理類型。

國外回顧性分析419例RMS中有10例（2.4%）出現(xiàn)腦轉移，其中有3例腦部是轉移的起始部位，6例是轉移到遠處部位后再轉移到腦。同一時期與尤文肉瘤比較，RMS較早出現(xiàn)腦轉移。文獻報道104例RMS中，有7例（6.7%）腦轉移。其他一些報告顯示RMS腦轉移發(fā)生率也在5%～10%。

腦轉移RMS臨床表現(xiàn)類似于其他腦轉移實體腫瘤。遠處轉移的RMS再次復發(fā)時出現(xiàn)腦轉移的幾率較大。腦膜旁RMS患者中出現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤進一步生長的幾率也較高，如在鼻咽、鼻旁竇、咽旁間隙、翼腭窩和幕下枕大孔處，可引起顱神經(jīng)麻痹，顱底骨質(zhì)侵蝕和顱內(nèi)腫瘤生長。

RMS腦轉移患者的治療策略類似于其他腦轉移瘤?；颊唢B內(nèi)腫瘤呈孤立，單發(fā)的并具有臨床癥狀可行手術切除，術后輔以放、化療。

6 視網(wǎng)膜母細胞瘤

視網(wǎng)膜母細胞瘤（Retinoblastoma，RB）是15歲以下兒童眼內(nèi)最為常見的原發(fā)性惡性腫瘤，多見于嬰幼兒，少見于青少年。40%的病例屬于遺傳型，為常染色體顯性遺傳。這類患者發(fā)病早，多為雙眼發(fā)?。?0%的病例屬于非遺傳型，以單側、散發(fā)型多見。RB患者主要臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜非進行性灰白色半透明包塊，常伴有鈣化、色素紊亂、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮和斜視。

RB目前治療方法主要有手術治療和保存治療。手術治療包括眼前摘除術和眼眶內(nèi)容剜出術；保存治療包括冷凍治療和化學治療。個體化綜合療法可有效提高RB患兒的生存率，部分改善其生存質(zhì)量。RB可轉移到淋巴結、骨髓、遠處骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在一項18例RB轉移瘤患者的研究中，有9例出現(xiàn)CNS轉移，并且該9例患者中有5例并發(fā)遠處轉移，如骨和骨髓[12]。許多研究發(fā)現(xiàn)RB中視神經(jīng)受累及是CNS轉移的重要危險因素[13]。RB轉移瘤通常是早期治療時發(fā)生，較為多發(fā)。

有一種獨特的現(xiàn)象被稱為三側RB（TRb），即遺傳型RB患者其腫瘤累及松果體、鞍上和鞍旁。這些病灶通常持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，常見于4歲以下兒童。雖然經(jīng)化療、放療、伽馬刀及自體干細胞移植的大劑量的化學治療（Au HCR）等綜合治療，三側RB死亡率仍較高。對于無臨床表現(xiàn)的RB患者來說，其生存率的高低與腫瘤的早期診斷密切相關。對于腦和其他部位轉移期的RB及三側RB，積極的聯(lián)合治療方案尤為重要。許多RB患者當出現(xiàn)CNS轉移時，可早期予以化療和顱脊柱放療。對于神經(jīng)外轉移RB患者，當接受異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊甙的化療方案或是自體干細胞移植的大劑量化學治療時，其5年生存率可超過50%。CNS轉移的RB患者預后較差，雖經(jīng)積極治療但總體生存率接近0%。一些數(shù)據(jù)表明兒童RB經(jīng)化療后一定程度上能降低發(fā)生三側RB的幾率。

7 神經(jīng)母細胞瘤

神經(jīng)母細胞瘤（Neuroblastoma ，NB）是兒童最常見的實體腫瘤之一，約占兒童腫瘤的8%～10%。來源于神經(jīng)嵴，可以發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)及沿頸部至盆腔的交感神經(jīng)節(jié)。NB發(fā)病原因尚不明確，但研究證實NB患者常表現(xiàn)遺傳易感性（染色體16p12-13突變）?；颊吣挲g、腫瘤分期和病理分型對于NB的風險評估和治療有著重要意義。腫瘤DNA高倍性者預后較好，尤其是嬰幼兒NB，而N-myc基因擴增者，則預后差。17q長臂增強的N-myc擴增單獨出現(xiàn)也表明預后不良。神經(jīng)生長因子受體高親和力基因編碼表達（TRK-A）的腫瘤預后良好。端粒酶RNA、鐵蛋白、乳酸脫氫酶升高和化療后神經(jīng)母細胞抗藥表明預后不良。

許多大于1歲的NB患兒都伴有廣泛的轉移病灶。轉移途徑包括淋巴道和血液。血循環(huán)途徑常轉移到骨髓、骨、肝臟和皮膚，少見轉移至肺和腦實質(zhì)。原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NB少見，多源自于骨轉移NB。當出現(xiàn)腦轉移NB時，多伴發(fā)脊髓轉移[14]。文獻報道兒童腦轉移NB的復發(fā)率差異較大。1980年以前，多數(shù)腦轉移NB病理級別較高，并且可轉移至全身各大系統(tǒng)。一系列大宗病例報告CNS轉移的NB發(fā)生率在1%～8%[15]。治療手段的進步提高了患者生存率，與兒童白血病類似，中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐漸成為NB的好發(fā)部位，并且復發(fā)率也隨之升高。Kramer等進行了回顧性研究，251例NB中有11例（4.4%）轉移到CNS，但在最初診斷時并未出現(xiàn)CNS轉移，其中7例有骨或骨髓轉移，這7例出現(xiàn)復發(fā)后，CNS是唯一的復發(fā)部位。

NB治療手段包括手術切除、自體干細胞移植的大劑量的化學治療和局部放療。通常根據(jù)患者年齡、腫瘤分期、病理分級和腫瘤生物學特性采用不同的治療策略。低于1歲的嬰幼兒預后通常較好，盡管已出現(xiàn)腫瘤轉移。而年齡較大的患兒出現(xiàn)遠處轉移時，雖經(jīng)積極治療，預后一般不理想。雖然予以自體干細胞移植的大劑量化學治療，但僅有不超過50%的NB轉移的大齡兒童被治愈。目前對于CNS轉移的NB尚無良好的治療方法，雖然有手術及放、化療等綜合治療，但CNS轉移的NB患者死亡率仍較高。

8 黑色素瘤

兒童惡性黑色素瘤比較少見，僅占所有兒童惡性腫瘤的1%。臨床表現(xiàn)類似于成人，其預后取決于腫瘤分期。成人黑色素瘤出現(xiàn)腦轉移時，大多為多發(fā)病灶，20%～30%的患者會出現(xiàn)惡化，約50%的腦轉移患者最終死亡。當出現(xiàn)腦轉移時，患者同時伴發(fā)內(nèi)臟轉移的幾率可高達40%～70%。出現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)轉移灶時，有80%的幾率發(fā)生全身系統(tǒng)性疾病。20%的成人患者會發(fā)生顱內(nèi)出血。

兒童發(fā)生黑色素瘤腦轉移的發(fā)生率在8%～18%。一項大型回顧性研究中，44例黑色素瘤患者有8例發(fā)生腦轉移（18%），5例出現(xiàn)CNS轉移的患者出現(xiàn)遠處轉移（肺、淋巴結、骨等）。63%的患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，但臨床表現(xiàn)并不顯著。所有的患者均進行激素和全腦放療的治療。

轉移性黑色素瘤治療有手術、放化療等。對單發(fā)病灶及急性起病者應手術切除，使腫瘤得以局部控制，減輕癥狀。黑色素瘤對于放療并不敏感，對于控制腫瘤生長效果不明顯。在成人，術后輔以全腦放療患者的中位生產(chǎn)時間為8～14月。應用α-干擾素-2a對于治療局灶性黑色素瘤有一定療效。對于兒童而言，當出現(xiàn)轉移性的黑色素瘤時，其預后通常較差。

[1]Te Loo D M W M，Kamps W A， Van Der Does-Van Den Berg A，et al. Prognostic significance of blasts in the cerebrospinal fluid without pleiocytosis or a traumatic lumbar puncture in children with acute lymphoblastic leukemia： Experience of the Dutch Childhood Oncology Group[J].Journal of Clinical Oncology， 2006，24（11）：2332-2336.

[2]Pui C H， Dahl G V， Kalwinsky D K， et al.Central nervous system leukemia in children with acute nonlymphoblastic leukemia[J].Blood，1985，66（5）：1062-1067.

[3]Abbott B L， Rubnitz J E， Tong X， et al. Clinical significance of central nervous system involvement at diagnosis of pediatric acute myeloid leukemia： a single institution’s experience[J]. Leukemia， 2003，17（11）：2090-2096.

[4]Magrath I T.African Burkitt’s lymphoma. History， biology， clinical features， and treatment[J].The American journal of pediatric hematology/oncology，1991，13（2）：222-246.

[5]Bernstein M， Kovar H， Paulussen M， et al. Ewing’s sarcoma family of tumors： current management[J]. The oncologist，2006，11（5）：503-519.

[6]Kebudi R，Ayan I，Gorgun O，et al.Brain metastasis in pediatric extracranial solid tumors：survey and literature review[J].Journal of neuro-oncology，2005，71（1）：43-48.

[7]Mahmoud H H， Rivera G K， Hancock M L， et al.Low leukocyte counts with balst cells in cerebrospinal fluid of children with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia[J].N Eng J Med，1993， 329（45）：314-319.

[8]Marina N M，Pratt C B，Shema S J，et al. Brain metastases in osteosarcoma.Report of a long-term survivor and review of the St.Jude Children’s Research Hospital experience[J].Cancer， 1993，71（11）：3656-3660.

[9]Yonemoto T，Tatezaki s，Ishii T，et a1.Longterm survival after surgical removal of solitary brain metastasis from osteosarcoma[J].Int J Clin Oncol，2003，8（5）：340-342.

[10]Wexler L H，DeLaney T F，Saris S，et al.Long-term survival after central nervous system relapse in a patient with osteosarcoma[J].Cancer，1993，72（4）：1203-1208.

[11]Rodeberg D，Paidas C.Childhood rhabdomyosarcoma[J].Seminars in pediatric surgery，2006，15（1）：57-62.

[12]Gunduz K，Muftuoglu O，Gunalp I， et al.Metastatic retinoblastoma clinical features， treatment，and prognosis[J].Ophthalmology， 2006，113（9）：1558-1566.

[13]Khelfaoui F，Validire P，Auperin A，et al.Histopathologic risk factors in retinoblastoma： a retrospective study of 172 patients treated in a single institution[J].Cancer，1996，77（6）：1206-1213.

[14]Kellie S J，Hayes F A，Bowman L，et al.Primary extracranial neuroblastoma with central nervous system metastases characterization by clinicopathologic findings and neuroimaging[J]. Cancer，1991，68（9）：1999-2006.

[15]Paulino A C， Nguyen T X， Barker J L， et al.Brain metastasis in children with sarcoma， neuroblastoma， and Wilms’ tumor[J].International journal of radiation oncology， biology， physics，2003，57（1）：177-183.