周玉蘭 劉雪梅

壓瘡是局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死[1]。它是長期臥床患者，尤其是老年、昏迷、癱瘓、坐輪椅者的常見并發(fā)癥，院內(nèi)院外均可發(fā)生，是護(hù)理領(lǐng)域里長期困擾護(hù)士的難題。本文對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、高危人群的特點(diǎn)、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行綜述，旨在為今后有效地進(jìn)行壓瘡管理提供新的思路。

1 引起壓瘡的危險(xiǎn)因素

1.1 壓力 壓力是最危險(xiǎn)的因素，單位面積承受的壓力越大，產(chǎn)生組織壞死所需的時(shí)間越短，持續(xù)受壓在2 h以上，就能引起組織不可逆的損害[1]。

1.2 剪切力 它是施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。它作用于人體皮膚的深層，比垂直方向的壓力更具危害，床頭抬高>30°時(shí)會(huì)發(fā)生剪力及骶尾部受壓[2]。

1.3 摩擦力 摩擦力致壓瘡的機(jī)理在于除去了皮膚外層保護(hù)性角化層，增加皮膚對(duì)壓力的敏感性，使皮膚抵抗力下降，摩擦產(chǎn)生的應(yīng)力可拉長或縮短到皮膚的肌肉穿支血管，導(dǎo)致繼發(fā)性局部缺血性壞死，增加發(fā)生壓瘡的可能[1]。

1.4 潮濕 大便失禁、出汗引起的潮濕刺激可使皮膚浸濕、松軟、彈性和抵抗力下降，使皮膚易破損而形成壓瘡[1]。

1.5 營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)不良或攝入不足、脫水不會(huì)導(dǎo)致壓瘡，但能使皮膚的活力及彈性下降，增加壓瘡發(fā)生的機(jī)會(huì)，并影響創(chuàng)傷的愈合。而良好的營養(yǎng)狀況對(duì)壓瘡的預(yù)防和愈合都起積極作用[1]。

2 引起壓瘡的人為因素

2.1 管理者因素 護(hù)士長因忙于其他事務(wù)，檢查不到位；患者急劇增加時(shí)未及時(shí)調(diào)配人力，造成因人手不夠而致基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不好；用于壓瘡護(hù)理的減壓工具，如氣墊床等配備不夠；管理上沒有重視對(duì)壓瘡高危人群的評(píng)估[3]。

2.2 護(hù)士人員因素 思想上不重視，致使護(hù)理核心制度執(zhí)行不力。表現(xiàn)為交接班不嚴(yán)格，查體不認(rèn)真，夜間翻身不到位，依賴患者家屬翻身[3]。

2.3 陪護(hù)因素 家屬因害怕患者著涼或?qū)е虏∏樽兓辉试S護(hù)士頻頻翻動(dòng)患者；陪護(hù)護(hù)理不認(rèn)真，當(dāng)患者因出汗、大小便失禁使衣褲潮濕時(shí)不及時(shí)給予更換，致使患者皮膚被汗液或大小便浸漬[3]。

3 各類危險(xiǎn)患者的特點(diǎn)

3.1 內(nèi)科患者 內(nèi)科許多疾病如心血管疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕病等常致患者運(yùn)動(dòng)功能減退，感覺功能障礙，認(rèn)知功能改變，血液循環(huán)不良而易患?jí)函廩4]。

3.2 老年患者 老年人皮膚松弛干燥，皮膚彈性差，皮下脂肪萎縮、變薄，一旦發(fā)生壓瘡愈合常較慢，并易繼發(fā)感染[5]。

3.3 晚期癌癥患者 因長期臥床，惡液質(zhì)，活動(dòng)受限，有時(shí)合并腦血管病，常有大小便失禁，極易發(fā)生壓瘡[6]。

3.4 骨折患者 骨折患者多臥床時(shí)間長，常需石膏固定、牽引及應(yīng)用夾板等特殊約束，以及創(chuàng)傷致感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙部分或全部喪失而易發(fā)生壓瘡[7]。

3.5 地震中的患者 患者因多器官損傷合并全身皮膚擦傷、挫傷，又被長時(shí)間深埋，部分傷口合并特殊的多種細(xì)菌感染，而獲救后因搶救生命而對(duì)皮膚的管理相對(duì)滯后，導(dǎo)致皮膚損傷情況進(jìn)一步發(fā)展。這種患者的壓瘡常發(fā)生于多個(gè)部位如肩胛部、骶尾部、髖部、外踝等，有的還有潛行[8]。

4 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

自覺的意識(shí)決定能動(dòng)的行動(dòng)，護(hù)理人員對(duì)壓瘡問題的重視和預(yù)防意識(shí)的提高是防治壓瘡的思想認(rèn)識(shí)上的基礎(chǔ)。因?yàn)樽龊眠@項(xiàng)工作體現(xiàn)了護(hù)士對(duì)患者生命和健康的關(guān)懷及人格的尊重[9]。

4.1 定時(shí)翻身 定時(shí)翻身減輕受壓部位的壓力是重要的預(yù)防措施。其作用是解除壓迫，減輕摩擦力和剪切力，防止潮濕。病情嚴(yán)重、肥胖者不宜翻身時(shí)，可抬高床腳30°～40°，每2～3小時(shí)用軟枕墊在腰骶部，左右交替，便于擦洗皮膚，增加透氣性，或者床頭抬高但不超過30°，以減少身體下滑對(duì)骶尾部和足跟部形成剪切力[2]；同時(shí)保持床鋪清潔干燥、平整無渣屑，避免因此產(chǎn)生的摩擦力加重對(duì)患者皮膚的損傷；注意隨時(shí)保持患者局部皮膚的清潔干燥，避免尿液、汗液的浸漬。

4.2 使用氣墊床可預(yù)防壓瘡 具有壓瘡高危因素的患者使用減少接觸面壓力且可自動(dòng)調(diào)節(jié)接觸面壓力的氣墊床可預(yù)防壓瘡的發(fā)生。氣墊床防壓瘡的原理是能夠減小患者臥床時(shí)嚴(yán)重受壓部位的平均壓強(qiáng)峰值、全身平均壓強(qiáng)以及嚴(yán)重受壓部位面積大小，所以對(duì)預(yù)防壓瘡有實(shí)際的積極意義。

4.3 使用臀部支架 對(duì)絕對(duì)臥床或因病情禁止翻身的患者使用臀部支架使骶尾部不受壓，通風(fēng)、干燥，從而避免了壓瘡的發(fā)生[10]。

4.4 保持皮膚清潔、干燥 每日用溫水擦浴皮膚，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加皮膚的抵抗力，降低壓瘡發(fā)生的機(jī)會(huì)。

4.5 五常法 為了對(duì)壓瘡實(shí)施科學(xué)管理，有醫(yī)院將五常法引進(jìn)對(duì)壓瘡的管理[11]，通過常整頓、常組織、常清潔、常規(guī)范、常自律來防治壓瘡收到了較好的效果，有效減少了壓瘡的發(fā)生，提高了效率和護(hù)理質(zhì)量。

4.6 環(huán)節(jié)管理 邵金波[12]應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，加強(qiáng)壓瘡的環(huán)節(jié)管理。具體做法是：責(zé)任護(hù)士首先對(duì)入院患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，篩查出高?；颊卟⒅贫ㄗo(hù)理措施；護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)檢查評(píng)估和措施的合理性并上報(bào)護(hù)理部；護(hù)理部下科室進(jìn)行質(zhì)量控制跟蹤檢查，提出意見、督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理；護(hù)士長每天檢查，與護(hù)士討論總結(jié)及時(shí)跟進(jìn)合理的護(hù)理；定期評(píng)估護(hù)理效果；對(duì)效果差的壓瘡患者進(jìn)行會(huì)診，由專職治療師指導(dǎo)護(hù)理。這種注重環(huán)節(jié)管理的質(zhì)控方式加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，對(duì)壓瘡的護(hù)理措施持續(xù)跟進(jìn)并落到實(shí)處，提高了護(hù)理質(zhì)量。

4.7 成立壓瘡護(hù)理小組 小組成員是壓瘡高發(fā)病區(qū)的護(hù)士長或資深護(hù)士，如骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU的護(hù)士長，以小組成員為核心成員，分別管理2～7個(gè)臨床科室，每個(gè)科室設(shè)1名網(wǎng)絡(luò)成員，即形成了壓瘡護(hù)理專業(yè)小組-護(hù)士長-網(wǎng)絡(luò)成員的壓瘡護(hù)理三級(jí)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，并建立健全壓瘡小組例會(huì)制度、培訓(xùn)制度。經(jīng)過實(shí)踐，充分調(diào)動(dòng)了壓瘡小組核心成員的工作積極性，層層把關(guān)，有效地降低了壓瘡發(fā)生率，提高了治愈速度[13]。

4.8 防壓瘡標(biāo)示 患者入院后首診護(hù)士對(duì)患者用洛頓評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，<14分和入院帶入的壓瘡患者需使用防壓瘡標(biāo)示掛于床頭，以提醒護(hù)士、家屬或陪護(hù)高度關(guān)注該患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。隨后填壓瘡申報(bào)表交護(hù)士長、建立翻身卡及其他具體工作[14]。

4.9 碘伏在壓瘡護(hù)理中的作用 楊朝榮[15]利用碘伏能刺激新鮮肉芽組織生長的特點(diǎn)，先剪除壞死組織，再在新鮮創(chuàng)面上涂碘伏，然后配合紅外線烤燈的熱療作用，逐漸使?jié)兠鏈p少，使壓瘡愈合。

4.10 利福平和胰島素在壓瘡護(hù)理中的作用 易曉科[16]利用利福平的廣譜殺菌作用，使壓瘡面的細(xì)菌被殺滅，控制了創(chuàng)面的感染，同時(shí)由于利福平的收斂作用使創(chuàng)面干燥；胰島素能促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，從而為新鮮肉芽組織的生長提供了條件和營養(yǎng)。具體方法是，清洗創(chuàng)面后用注射器把胰島素點(diǎn)滴在創(chuàng)面上，再將利福平粉末涂撒在創(chuàng)面上，形成藥膜，每天換藥兩次直到愈合。

4.11 爐甘石洗劑在壓瘡護(hù)理中的作用 鄭曉蘭等[17]通過使用爐甘石洗劑和壓瘡膏護(hù)理早期壓瘡的對(duì)比，指出因?yàn)闋t甘石洗劑的收斂作用和不黏膩感更容易讓患者接受，效果更好。

4.12 飲食護(hù)理 應(yīng)為患者提供豐富蛋白質(zhì)、足夠維生素的飲食。因?yàn)榱己玫臓I養(yǎng)狀況可以增加患者的抵抗力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，促進(jìn)已發(fā)生的壓瘡的愈合。

4.13 心理護(hù)理和健康教育 根據(jù)壓瘡發(fā)生的原因，給患者講解壓力、剪切力、摩擦力作用于機(jī)體局部，使局部皮膚受力直至發(fā)生壓瘡的機(jī)理，耐心勸解患者經(jīng)常更換體位，以預(yù)防和治療壓瘡。

綜上所述，壓瘡是護(hù)理領(lǐng)域的一道難題，僅靠嚴(yán)厲的機(jī)械的規(guī)定來防治壓瘡是無濟(jì)于事的。在采取既往有效的措施的基礎(chǔ)上，還可以整合并加入一些新的方法新的觀念到壓瘡的護(hù)理中。如：流程管理，具體做法是責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，經(jīng)護(hù)士長確認(rèn)后責(zé)任護(hù)士采取主動(dòng)預(yù)防，護(hù)士長給予全程指導(dǎo)、檢查。同時(shí)護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織會(huì)診、質(zhì)控；最后進(jìn)行病例討論并作出改進(jìn)[18]。在院內(nèi)，應(yīng)對(duì)護(hù)工進(jìn)行健康教育的培訓(xùn)、基本護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，以期早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早護(hù)理壓瘡，將壓瘡消滅在萌芽狀態(tài)[19]。而在社區(qū)，家庭跟進(jìn)式護(hù)理模式是一個(gè)極為實(shí)用的方法，它是對(duì)陪護(hù)進(jìn)行健康教育的同時(shí)給予壓瘡防范知識(shí)的講解和示范，通過這種整體化、家庭化、個(gè)體化的護(hù)理來提高護(hù)理質(zhì)量，從而降低了壓瘡的發(fā)生率，減輕了患者的身心痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。姜琳[21]指出在濕性環(huán)境下，更利于生物活性因子釋放和上皮細(xì)胞移行、肉芽組織增生、壞死組織溶解，更好地保護(hù)了神經(jīng)末梢，減少了纖維組織的形成，更有利于壓瘡的愈合。

可以看出，在所有的方法中，最好最有效最經(jīng)濟(jì)的措施是預(yù)防，而這得益于用各種方法對(duì)有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的患者進(jìn)行了評(píng)估和管理。作者曾在骨科工作兩年，目睹了由于護(hù)理人員思想上重視程度不夠致使壓瘡時(shí)有發(fā)生（多為Ⅰ期），但只要加強(qiáng)翻身，勤按摩，多加巡視檢查，都能很快恢復(fù)正常。所以，筆者認(rèn)為，只要護(hù)士認(rèn)真評(píng)估壓瘡高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)因素，護(hù)士（護(hù)工或家屬）掌握護(hù)理要領(lǐng)，患者積極配合，護(hù)士長常督促檢查，這四者合力，一定能夠大大降低壓瘡的發(fā)生率。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，有理由相信壓瘡這道難題一定會(huì)被護(hù)理同仁們徹底攻克的。

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