尹修才 董建偉 魏華科

細(xì)菌性肝膿腫（Pyogenic liver abscess）是外科常見(jiàn)的一種急性感染性、消耗性疾病，病情多較危重，并發(fā)癥多，處理不當(dāng)可危及患者生命。既往對(duì)細(xì)菌性肝膿腫治療主要采用手術(shù)切開(kāi)引流，并發(fā)癥較多。本院自2006年7月-2011年7月共收治肝膿腫患者32例，其中采用經(jīng)皮肝穿刺抽吸膿液20例，經(jīng)皮肝穿刺置管8例，單純行抗炎治療4例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資枓 本組32例患者中男21例，女11例，年齡29～78歲，平均51歲，住院天數(shù)8～28 d，平均14 d。單發(fā)膿腔24例，多發(fā)膿腔8例。膿腔長(zhǎng)徑1.3～13.7 cm不等，平均6.3 cm。位于肝左葉8例，肝右葉18例，左右葉均受累6例，其中單房性肝膿腫16例，多房性肝膿腫6例。32例均表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。右上腹疼痛19例，含并肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，2型糖尿病16例，高血壓病11例，闌尾炎1例。實(shí)驗(yàn)室檢査：32例均表現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)大于10×109/L，26例轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，5例血小板小于50×109/L。

1.2 治療方法 根據(jù)病情采取相應(yīng)的治疔方法：4例患者因膿腫大小在1～3 cm左右，采用抗生素抗感染、保肝及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，5～7 d復(fù)查B超膿腫消失。10例患者采用超聲或CT定位并引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺抽膿，其中一次治愈3例，5例經(jīng)2次抽膿治愈，2例患者經(jīng)3～5次抽膿治愈。18例患者采用超聲或CT定位并引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺置管引流，12例1周內(nèi)無(wú)膿液流出，拔除引流管，4例2周內(nèi)無(wú)膿液流出。拔除引流管，2例引流管阻塞，而重新置管，10 d后拔除引流管。穿刺或置管方法：患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，囑患者屏氣后，以16～18號(hào)肝穿針或18～22號(hào)套管針，經(jīng)皮穿入膿腔，抽吸膿液或接引流管。治療過(guò)程中，可用甲硝唑或生理鹽水沖洗膿腔，以防止壞死組織阻塞針管或引流管。個(gè)別患者膿液黏稠可向膿液內(nèi)注入糜蛋白酶，以促進(jìn)液化，以利引流[1]。所有膿液均送細(xì)菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組患者治愈30例，2例因合并肝內(nèi)膽管結(jié)石治療后好轉(zhuǎn)，膿液培養(yǎng)29例陽(yáng)性，其中肺炎克雷伯菌15例，大腸埃希氏菌12例，金黃色葡萄球菌2例，平均置引流管8.9 d，經(jīng)處理后，患者體溫2～3 d內(nèi)降至正常，癥狀緩解，無(wú)出血、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫系細(xì)菌經(jīng)各種途徑進(jìn)入肝臟，使肝實(shí)質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng)和壞死。是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重感染性疾病，病情危重，并發(fā)癥多，臨床發(fā)病以中老年人居多，臨床主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)疼痛和肝腫大，體溫常高達(dá)39～40 ℃，伴惡心、嘔吐，食欲不振和周身乏力。肝區(qū)鈍痛或脹痛多屬持續(xù)性，有的可伴右肩牽涉痛[2]。實(shí)驗(yàn)室檢査：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增髙，可高達(dá)（20～30）×109/L，致病菌多為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。多項(xiàng)研究證實(shí)，肺炎克雷伯桿菌已經(jīng)取代大腸埃希菌，成為細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌[3-4]。細(xì)菌性肝膿腫的原因：（1）膽道逆行感染：這是近年來(lái)細(xì)菌性肝膿腫的主要病因[5]；（2）肝動(dòng)脈血源性感染；（3）門(mén)靜脈血源性感染；（4）腹部創(chuàng)傷：肝臟刀刺傷或交通意外導(dǎo)致的肝臟挫裂傷；（5）隱源性：尚有少數(shù)細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病原因不明，稱之為隱源性或隱匿性肝膿腫[6]。其治療原則是以藥物治療和病灶引流為主，目前治療方法如下。

3.1 單純抗生素治療 對(duì)于患者情況好，直徑較小，穿刺定位困難的可采用單純抗菌藥物治療。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在無(wú)明確細(xì)菌學(xué)診斷之前可先行經(jīng)驗(yàn)治療。（1）懷疑膽源性或其他腹腔源性肝膿腫：可首先針對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等選用廣譜青霉素，如哌拉西林、三代頭孢的頭孢哌酮和頭孢曲松，同時(shí)應(yīng)加用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑或替硝唑。（2）懷疑血源性肝膿腫：應(yīng)針對(duì)葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或一代頭孢菌素。（3）如果已有細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)結(jié)合臨床情況重新審視用藥方案進(jìn)行目標(biāo)治療。

3.2 經(jīng)皮肝穿刺或加置管引流術(shù) 此法適用于絕大部分肝膿腫患者。組織損傷小，操作方法簡(jiǎn)便易行，患者痛苦少，無(wú)開(kāi)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，成功率高，治療費(fèi)用低廉而廣泛應(yīng)用于肝膿腫的治療。肖玲等[7]對(duì)比研究穿刺置管與手術(shù)引流治療效果，證實(shí)兩種方法在治療細(xì)菌性肝膿腫方面，在治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面，穿刺治療組明顯優(yōu)于手術(shù)治療組。國(guó)內(nèi)外學(xué)者把B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流術(shù)作為治療細(xì)菌性肝膿腫的首選方案[8-9]。其操作過(guò)程中需注意以下問(wèn)題：（1）膿腫明確診斷后，應(yīng)盡早穿刺置管引流。（2）穿刺點(diǎn)一般選擇腋中線至腋后線之間，以保證平臥位時(shí)引流管在最低位，保持引流通暢。（3）在B超或CT定位下選擇合適的穿刺點(diǎn)：穿刺針在進(jìn)入膿腫之前最好經(jīng)過(guò)一定厚度的肝組織，以>2 cm較為合適，以利于閉合針道，防止拔針后出血或注入的藥物外溢，同時(shí)避開(kāi)肋膈角、膽囊、膽總管及門(mén)靜脈。本組28里患者經(jīng)穿刺抽膿或置管引流，均一次穿刺成功，置管順利。（4）引流管不能扭曲，固定要牢固，位置要低。（5）直徑4 cm以上才需置管引流，膿腔4 cm以下穿刺引流即可。（6）大多多房性肝膿腫之間可相通，不宜各個(gè)分別穿刺，應(yīng)用糜蛋白酶等反復(fù)沖洗可獲得較好療效，對(duì)于不同肝葉的多發(fā)性肝膿腫，可選擇較大的兩個(gè)膿腫進(jìn)行穿刺沖洗并置管引流管，結(jié)合小膿腫的單純穿刺抽膿可取得較好效果。本組研究中6例多房性肝膿腫，其中4例穿刺放置1根引流管，2例患者放置了2根引流管，均取得滿意療效。（7）全身抗生素與膿腔局部灌注抗菌藥物相結(jié)合，有助于膿腫吸收消散。

該種治療方法對(duì)于位置較深的膿腫，以及位置特殊（如肝門(mén)大血管旁）的膿腫仍有一定的局限性。有時(shí)因?yàn)橹霉芪催_(dá)到膿腔底部或膿液黏稠等導(dǎo)致膿液不能順利引出。到目前為止，許多學(xué)者對(duì)于穿刺的適應(yīng)證、引流時(shí)間、拔管時(shí)間等尚未達(dá)成一致共識(shí)[8]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：患者一般體溫正常，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查膿腫消失或膿腫直徑<2 cm，引流液變清亮，引流量<10 ml/d時(shí)可拔除引流管。

3.3 膿腫較大，估計(jì)有破潰可能，或己破潰，或經(jīng)皮肝穿刺抽膿失敗等情況，應(yīng)積極行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，或腹腔鏡膿腫置管引流術(shù)，對(duì)于部分局限性肝膿腫，膿腫壁厚或位于肝臟邊緣較大膿腫，有破潰可能，致感染擴(kuò)散者，則可考慮行肝部分切除術(shù)[11]。

總之，隨著CT及超聲等影像設(shè)備的發(fā)展及介入治療設(shè)備和技術(shù)的日益成熟，經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫己取得良好療效，逐漸取代傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)，置管引流術(shù)引流膿液更徹底，且避免了反復(fù)穿刺的弊端，具有安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療細(xì)菌性肝膿腫的有效治療方法。

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