張柯 胡高峰 李慧敏

我院自2005年8月至2010年5月應(yīng)用胃腸吻合器吻合行食道賁門癌手術(shù)648例，共發(fā)生并發(fā)癥12例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%，現(xiàn)對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組648例中男417例，女231例。年齡38～79歲，平均51.2歲。本組多數(shù)患者術(shù)前均有不同程度的吞咽困難，病程1～6個(gè)月，合并有返流性食管炎病史者21例，糖尿病16例，入院時(shí)空腹血糖9.8～17.2 mmol/L，尿糖(+)～(+++)，糖耐量試驗(yàn):11.4～19.1 mmol/L，術(shù)前使用胰島素血糖控制在 7.25～8.34 mmol/L[1]，尿糖(-) ～(±)。病變位于中上段183例，胸下段297例，賁門癌168例。病變長(zhǎng)度＜3.0 cm73例，3.0～6.0 cm者496例，＞6.0 cm者79例。TNM分期0～1期23例，Ⅱa期327例，Ⅱb280例，Ⅲ期18例。所有病例均行根治性切除，食道胃吻合器吻合術(shù)。所有病例均經(jīng)X線鋇餐檢查和內(nèi)窺鏡檢查確診，術(shù)后病理檢查為:鱗狀細(xì)胞癌480例，腺癌168例。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均經(jīng)左側(cè)前外側(cè)切口，長(zhǎng)約15 cm，第6肋間進(jìn)胸。探查確定食管賁門癌可以切除后，游離食道達(dá)病變上5 cm，中上段食管癌游離達(dá)頸部胸鎖乳頭肌前緣切口，打開膈肌，游離胃，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，切割縫合器閉合賁門口，將抵釘座插入食管殘端，切除標(biāo)本，結(jié)扎荷包縫線，在胃前壁切開一小口，置入機(jī)身達(dá)胃后壁最高點(diǎn)穿出，與抵釘座連接，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺母，當(dāng)芯軸露出調(diào)節(jié)螺母缺口時(shí)，刻度即開始正確指示待吻合組織的厚度，壓力不能過大，以免擠傷組織，一般在1.5～2.5 mm范圍內(nèi)，以手感擰緊為限，可從機(jī)身尾端讀出刻度值，打開保險(xiǎn)鈕，擊發(fā)吻合。釘合結(jié)束后要常規(guī)檢查吻合口內(nèi)外的釘合情況，最后為了防止發(fā)生吻合口瘺，在吻合口周圍行漿肌層包埋3～4針。

2 結(jié)果

應(yīng)用胃腸吻合器行食道賁門癌手術(shù)648例，共發(fā)生并發(fā)癥12例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%，其中發(fā)生吻合口瘺2例，發(fā)生率為0.30%，其中1例為為頸部吻合患者，術(shù)后第六天，進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)頸部刀口滲液而診為吻合口瘺;1例為弓下吻合，術(shù)后第八天，患者出現(xiàn)胸引管引出褐色胃液約300 ml而診為吻合口瘺，上述2例吻合口瘺均經(jīng)保守治療治愈。吻合口狹窄4例，發(fā)生率為0.6%，術(shù)后第10～15天進(jìn)半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)梗咽感，做食道造影示:吻合口狹窄，于術(shù)后3月，經(jīng)口行食道吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)而治愈;乳糜胸1例，發(fā)生率為0.15%，術(shù)后第2天胸引管引出白色乳糜狀液體約1200 ml，經(jīng)二次開胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)而治愈。胃食道返流5例，發(fā)生率為0.75%，術(shù)后進(jìn)食后出現(xiàn)燒心、返胃等不適而明確診斷，經(jīng)應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物而治愈。

3 討論

食管癌、賁門癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居世界首位，目前手術(shù)切除、合器吻合仍然是治療食管癌及賁門癌的主要方法，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高[2]，其主要并發(fā)癥為:吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸和胃食道返流等。本組上述并發(fā)癥共發(fā)生12例，發(fā)生率為1.85%。

3.1 吻合口瘺 吻合口瘺為食管賁門癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率較高，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.6% ～27.6%，死亡率為31.6% ～76%[3]，文獻(xiàn)報(bào)道使用吻合器可以降低吻合口瘺的發(fā)生率[4]，其發(fā)生率為0.7%[5]。本組發(fā)生2例，發(fā)生率為0.30%。1例為頸部吻合合并糖尿病患者，術(shù)后血糖:11.6～14.8 mmol/L，術(shù)后第六天，進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)頸部刀口滲液，在X線下76%泛影葡氨行食道造影示:吻合口外側(cè)約0.8 cm瘺口而明確診斷;吻合口瘺口較小，且無胸腔感染積液等，經(jīng)加強(qiáng)胃腸道營養(yǎng)和刀口換藥而治愈;1例為弓下吻合，為Ⅲ期患者，腫塊較大，病變長(zhǎng)度8 cm，術(shù)后咳嗽咳痰不佳，術(shù)后出現(xiàn)肺不張，包裹性胸腔積液，術(shù)后第八天，患者出現(xiàn)低熱，體溫38.0℃，血常規(guī):WBC 18.25×109胸引管引出褐色胃液約300 ml，在X線下76%泛影葡氨行食道造影示:吻合口外側(cè)約0.5 cm瘺口，在X線引導(dǎo)下，放置空腸營養(yǎng)管及胃管，經(jīng)空腸營養(yǎng)管加強(qiáng)營養(yǎng)，胃管減壓，另在左側(cè)鎖骨中線第二肋間置胸腔中心靜脈管，經(jīng)中心靜脈管慶大霉素生理鹽水持續(xù)沖洗胸腔，保持胸引管通暢，充分引流，大量抗生素應(yīng)用，經(jīng)上述方法而治愈。吻合口瘺發(fā)生的可能原因其發(fā)生的可能原因及預(yù)防有:①頸部吻合吻合口位置高，胃游離不充分，吻合口張力過大。②頸部吻合空間狹小，吻合器操作不便，易至吻合時(shí)漏針?biāo)拢饕娪谑彻軞埗诉^少或荷包縫線針距過大，荷包線下環(huán)形切除后，部分食管殘端撕脫或回縮所致，吻合完畢后，應(yīng)常規(guī)檢查上下切割環(huán)是否完整，必要時(shí)在切割環(huán)不完整處加針。③術(shù)后血糖控制不滿意，其中1例術(shù)后血糖:11.6～14.8 mmol/L，吻合口愈合不佳，術(shù)后應(yīng)定時(shí)檢測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在6.0～8.3 mmol/L[6]為宜。④腫塊較大，食道管腔狹窄，術(shù)前營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，上段食道擴(kuò)張，使用過小吻合器，吻合后食管部分折疊所致吻合口瘺，合并食道梗阻者術(shù)前3 d應(yīng)留置胃管，慶大霉素生理鹽水沖洗食道，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。⑤吻合時(shí)周圍有組織嵌入，如肺組織嵌入，肺復(fù)張后牽拉吻合口致吻合口痿，吻合時(shí)應(yīng)查看吻合口周圍，防止周圍組織嵌入。⑥術(shù)后胸引管不暢，胸水浸泡吻合口，易至吻合口感染、吻合口愈合不良而發(fā)生吻合口痿，術(shù)后鼓勵(lì)早期咳嗽咳痰，保持胸引管通暢，防止發(fā)生肺不張和胸腔積液。⑦游離胃時(shí)，血管弓破壞過多，胃體供血不佳，致吻合口痿。⑧術(shù)后胃管不暢，胃擴(kuò)張過度致吻合口痿，定時(shí)沖洗擠壓胃管，保持胃管通暢。總之吻合口瘺的發(fā)生與血運(yùn)、感染、吻合技術(shù)和方式、血糖控制、營養(yǎng)等多種因素有關(guān)[7]。目前食管癌多主張頸部吻合，即使發(fā)生吻合口瘺，不會(huì)發(fā)生胸腔嚴(yán)重感染，經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，頸部刀口換藥等保守治療多能治愈，死亡率較低。胸腔內(nèi)吻合口瘺，死亡率較高，對(duì)早期胸腔內(nèi)吻合口瘺，則主張?jiān)缙诙问中g(shù)行瘺口修補(bǔ)或吻合口切除再吻合，對(duì)瘺口較小的早期胸腔內(nèi)吻合口瘺，也可保守治愈;對(duì)中晚期患者，關(guān)鍵在于充分的胸腔引流，有效抗生素及營養(yǎng)支持治療[8]。

3.2 吻合口狹窄 吻合口狹窄是食管賁門癌使用吻合器的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.9% ～3.9%[9]。本組共發(fā)生吻合口狹窄4例，發(fā)生率為0.6%，其中1例為頸部吻合，余3例為弓下吻合，于術(shù)后第10～15天進(jìn)半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)梗咽感，做食道造影示:吻合口狹窄，于術(shù)后3月，經(jīng)口行食道吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)而治愈;吻合口狹窄的可那能原因及預(yù)防有:①吻合器的管徑過小，易發(fā)生吻合口狹窄，根據(jù)食道的直徑選用合適管徑的吻合器。②吻合口加針時(shí)有可能致吻合口狹窄，若吻合后兩端切割環(huán)不完整，加針時(shí)不應(yīng)縫合組織過多，防止發(fā)生吻合口狹窄。③食管-胃粘膜對(duì)合不整齊，致吻合口狹窄，如釘合后吻合口食管粘膜內(nèi)外翻，可使食管腔過窄及肉芽過度生長(zhǎng)，從而致吻合口狹窄。④吻合口包埋過緊，也可能引起吻合口狹窄。

3.3 乳糜胸 乳糜胸是食管賁門癌術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降和呼吸、循環(huán)衰竭等[10]。一旦發(fā)生，臨床上多主張?jiān)俅问中g(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管，對(duì)胸引量少者也可采取短期保守治療，若無效則行手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1.25%[11]，本組發(fā)生乳糜胸1例，發(fā)生率為0.15%，術(shù)后第2天胸引管引出白色乳糜狀液體約1200 ml，經(jīng)二次開胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)而治愈。乳糜胸發(fā)生的可能原因:癌腫位于主動(dòng)脈弓后弓下，與周圍組織粘連緊密，分離困難，術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致;預(yù)防:術(shù)中仔細(xì)操作，認(rèn)真結(jié)扎所有分離組織，創(chuàng)面滲液多，又找不到具體的滲液部位時(shí)，預(yù)防性低位結(jié)扎胸導(dǎo)管是非常必要的。

3.4 胃食道返流 胃食道返流是食管賁門癌術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，本組發(fā)生胃食道返流5例，發(fā)生率為0.75%，術(shù)后進(jìn)食后出現(xiàn)燒心、返胃等不適而明確診斷，經(jīng)應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物而治愈。胃食道返流發(fā)生的可能原因有[12]:①位于胃竇部的異位起步點(diǎn)(pace-maker)，擾亂了胃的正常蠕動(dòng)方向。②術(shù)后大部分胃處于負(fù)壓的胸腔，減少了胃與十二指腸的壓力梯度，不利于胃的排空。③術(shù)后迷走神經(jīng)切斷，④食管胃吻合術(shù)后破壞了抗返流屏障。預(yù)防:術(shù)中加做部分胃底折疊術(shù)、全胃底折疊術(shù)、賁門固定術(shù)等抗返流手術(shù)可有效預(yù)防術(shù)后胃食道返流[13]。

食道賁門癌手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥主要為:吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸和胃食道返流等;其中吻合口瘺是食道賁門癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高，吻合器吻合可有效降低吻合口瘺的發(fā)生率，但吻合口狹窄的發(fā)生率相對(duì)較高，應(yīng)選用適當(dāng)管徑的吻合器，防止發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄。

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