付立策

糖尿病是老年人群中常見(jiàn)病，隨著老齡化社會(huì)形成，中老年糖尿病發(fā)病率呈逐年增加，糖尿病可以并發(fā)神經(jīng)血管病變，導(dǎo)致周?chē)鷦?dòng)脈發(fā)生狹窄、閉塞病變，嚴(yán)重者導(dǎo)致下肢潰瘍等，形成糖尿病足，也是糖尿病主要并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)可以發(fā)展到整個(gè)足部及下肢，嚴(yán)重者需要截肢[1];我們針對(duì)糖尿病足創(chuàng)面采取帶腓淺神經(jīng)踝上皮瓣修復(fù)取得較為良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2011年3月收治的糖尿病足并潰瘍創(chuàng)面患者22例，所有病例均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO)，其中男8例，女4例;年齡42～69歲，平均年齡61.3歲;創(chuàng)面位于外踝12例，跟部6例，踝前4例;創(chuàng)面面積3×4～6×8 cm2;依據(jù)Wagner糖尿病足部潰瘍分級(jí)法13例2級(jí)，9例3級(jí)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)所有病例均給予控制飲食，口服降糖及應(yīng)用胰島素，使空腹血糖控制在6～9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在13 mmo l/L以下，其余肝腎功能正常、凝血機(jī)制各項(xiàng)生化檢查正常。

1.3 皮瓣設(shè)計(jì) 在外踝尖上5 cm腓骨前緣用超聲多普勒探測(cè)腓動(dòng)脈終末穿支血管穿出點(diǎn)，設(shè)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣縱軸線為小腿前外側(cè)肌間隔，于小腿前外側(cè)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，使皮瓣蒂部較旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距創(chuàng)面邊緣長(zhǎng)1～1.5 cm，皮瓣蒂部保留1 cm寬皮橋。皮瓣面積要比將要修復(fù)創(chuàng)面大20%。

1.4 手術(shù)過(guò)程[2]不應(yīng)用止血帶，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，與設(shè)計(jì)好的皮瓣近端前緣，切開(kāi)皮膚，于深筋膜深面向外下進(jìn)行分離，切斷腓淺神經(jīng)近端，讓腓淺神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)并進(jìn)行保護(hù)，避免發(fā)生損傷，蒂部一定要保留3 cm寬度的筋膜軟組織蒂，蒂部?jī)?nèi)一定要有腓淺神經(jīng)，并且要對(duì)伴行血管進(jìn)行充分保護(hù)及腓動(dòng)脈終末穿支血管鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)保護(hù)以保證血流，嚴(yán)重按照皮瓣設(shè)定進(jìn)行完整游離皮瓣;將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)與創(chuàng)緣縫合。

2 結(jié)果

22例患者手術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)良好，供、受區(qū)傷口愈合良好，皮瓣全部成活;經(jīng)隨訪12個(gè)月，皮瓣恢復(fù)良好、質(zhì)地彈性良好，無(wú)明顯臃腫，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，移植區(qū)皮膚有感覺(jué)，輕度麻木，行走功能正常。

3 討論

糖尿病足是糖尿病周?chē)懿∽兊闹饕l(fā)癥，由于血管神經(jīng)病變導(dǎo)致，肢體末梢發(fā)生種不同程度血管損傷，特別是下肢更容易發(fā)生病變，造成局部血運(yùn)不良;踝部和足跟部組織較少，皮膚和皮下組織薄弱，血運(yùn)本來(lái)就少，加之踝部和足跟是負(fù)重高壓力區(qū)，糖尿病患者更容易出現(xiàn)毛細(xì)血管、神經(jīng)病變深部組織壞死潰瘍形成，嚴(yán)重病例發(fā)展整個(gè)病足，甚至需要截肢，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

常規(guī)的糖尿病足治療方法是采取局部反復(fù)換藥，靜脈應(yīng)用改善血運(yùn)、改善微循環(huán)的保守治療方法，對(duì)于糖尿病足Wangner分級(jí)1、2級(jí)病例采取保守治療，部分病例可以改善潰瘍傷口創(chuàng)面愈合，愈合后創(chuàng)面形成較大瘢痕，并且容易出現(xiàn)破潰，發(fā)生潰爛;但糖尿病足Wangner分級(jí)3、4級(jí)[3]病例創(chuàng)面較深，已經(jīng)波及肌腱、骨質(zhì)外露，采取保守治療已經(jīng)無(wú)能為力了。

帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在皮瓣移植中屬于皮神經(jīng)血管皮瓣[4];剖位置恒定供養(yǎng)血管是以腓動(dòng)脈的終末穿支為主的筋膜皮瓣，該皮瓣有著良好血供的軸心血管，伴有縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)可以保證術(shù)后皮瓣血運(yùn)，營(yíng)養(yǎng)血管豐富，不用進(jìn)行血管吻合，并且不損傷主要血管;皮瓣切取面積大，可以進(jìn)行較大面積、較遠(yuǎn)距離軟組織缺損修復(fù)，皮瓣包含腓淺神經(jīng)，以很好地恢復(fù)皮瓣感覺(jué)[5]。

通過(guò)對(duì)本組病例進(jìn)行觀察，22例糖尿病足患者均得到良好的恢復(fù);總之，帶腓淺神經(jīng)踝上皮瓣修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面既能夠修復(fù)跟、踝部創(chuàng)面，保證修復(fù)具有良好血運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，還能夠部分恢復(fù)修復(fù)處感覺(jué)。

[1]杜冬，莊永青，傅小寬，等.糖尿病足的顯微外科治療.中華顯微外科雜志，2006，29(6):429-432.

[2]孫慧伶，汪君，向光大，等.對(duì)糖尿病足患者實(shí)施疾病相關(guān)知識(shí)強(qiáng)化教育的效果評(píng)價(jià).華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，21(3):57-59.

[3]鄭介柏，李斯明，王兵，等.交腿移植小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療糖尿病足潰瘍.河北醫(yī)學(xué)，2009，15(3):303-305.

[4]郭永強(qiáng).糖尿病足潰瘍病外科治療66例臨床分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(7):985-986.

[5]吳文，章瑩，劉傳芳，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)糖尿病足跟潰瘍7例.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(9):1356-1357.