牛德旺

河南省安陽(yáng)市地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，河南安陽(yáng) 455000

發(fā)生一氧化碳中毒以后，最常見的并發(fā)癥就是遲發(fā)性腦病，其病死率和致殘率都比較高。對(duì)這一病癥的臨床特點(diǎn)、誘發(fā)因素、血乳酸值及影像學(xué)特征進(jìn)行研究，對(duì)于指導(dǎo)臨床預(yù)測(cè)與治療有重要的作用[1]。本研究對(duì)2009年11月～2012年3月我院收治的56例一氧化碳中毒引起的遲發(fā)性腦病患者的臨床情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在56例患者中，男35例，女21例，平均年齡58.5歲，最小20歲，最大86歲，其中60歲以上患者21例，50～59歲患者17例，40～49歲患者12例，40歲以下患者6例。致病原因主要有：50例因?yàn)槎静膳l(fā)生中毒、4例屬于工業(yè)中毒、2例由于使用燃?xì)鉄崴鲿r(shí)，通風(fēng)不暢導(dǎo)致中毒。患者患病史：24例患者有高血壓、9例患者有糖尿病、21例患者血粘度升高或者高脂血癥，9例有明顯的腦出血史或腦梗死?；颊咴谥卸疽院缶霈F(xiàn)昏迷，且昏迷時(shí)間均＞6 h，其中昏迷時(shí)間＞24 h的患者有22例，在12～24 h之間的患者有23例，在6～12 h之間的患者有11例。所有患者都出現(xiàn)過(guò)意識(shí)恢復(fù)后再次病情出現(xiàn)加重的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象稱為“假愈期”[2]，平均12 d，最長(zhǎng)者46 d，最短者2 d?；颊叩呐R床癥狀主要有：51例患者出現(xiàn)大小便失禁或行為異常，病情在2～7 d內(nèi)持續(xù)加重，伴明顯的神經(jīng)癥狀，其中認(rèn)知障礙患者53例，肌張力增高48例，行走不穩(wěn)或小碎步的患者43例，緘默癥患者42例，靜止性震顫12例，持續(xù)植物狀態(tài)7例。

1.2 方法

1.2.1 檢查 血液乳酸水平測(cè)定：對(duì)患者的指端血血乳酸值進(jìn)行測(cè)定。影像學(xué)檢查：全部中毒患者在入院后均進(jìn)行頭顱CT檢查，檢查出存在遲發(fā)性腦病的患者全部實(shí)施頭顱MIR 檢查[3]。

1.2.2 治療 對(duì)入院的56例患者均行高壓氧治療，根據(jù)患者病情發(fā)展的需要，配合改善微循環(huán)藥物、抗氧化自由基藥物、激素及腦細(xì)胞活化劑等藥物，如尼麥角林、納洛酮、醒腦靜、依達(dá)拉奉等[4]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

56例患者住院時(shí)間在20～90 d之間，出院時(shí)，9例患者臨床治愈、40例患者明顯好轉(zhuǎn)；7例患者自動(dòng)出院或死亡。

2.2 影響因素

根據(jù)多因素分析：影響遲發(fā)性腦病的發(fā)生因素主要包含年齡、伴發(fā)病及昏迷時(shí)間等[5]。一般年齡＞50歲的患者、昏迷時(shí)間＞12 h的患者發(fā)病率較高。在本組患者中，年齡＞50歲、昏迷時(shí)間＞48 h的患者全部發(fā)病。

2.3 影像學(xué)檢查

在入院時(shí)，對(duì)所有患者均實(shí)施頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)有34例患者存在明顯異常，主要表現(xiàn)為：26例患者單側(cè)或雙側(cè)基底節(jié)區(qū)發(fā)現(xiàn)邊界清晰、直徑＞6 mm的橢圓形或圓形低密度灶，即壞死灶；13例患者基底節(jié)區(qū)腦白質(zhì)廣泛對(duì)稱性低密度或壞死灶。對(duì)這部分患者均實(shí)施頭顱MIR檢查，結(jié)果顯示，基底節(jié)區(qū)壞死灶病變或腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘病變，DWI呈高信號(hào)，T1加權(quán)為等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)為高信號(hào)，病灶以卵圓形、條形或片形為主[6]。

2.4 血乳酸值

21例患者血乳酸低于5.0 mmol/L，35例患者血乳酸高于5.0 mmol/L，其中7例患者的血乳酸大于10.0 mmol/L，這部分患者全部都成持續(xù)植物狀態(tài)。

3 討論

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病一直是國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)，對(duì)于發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。該病主要表現(xiàn)是腦白質(zhì)脫髓鞘病變、基底節(jié)區(qū)病變以及大腦皮質(zhì)海綿狀病變[7]。其發(fā)病機(jī)制可能包括以下內(nèi)容。（1）一氧化碳與血紅素含鐵基團(tuán)容易結(jié)合，造成血紅蛋白攜氧能力下降，組織血紅蛋白釋放氧氣，最終造成腦細(xì)胞缺氧發(fā)生病變。（2）在病理?yè)p傷過(guò)程中，氧自由基與炎性介質(zhì)參與其中，在發(fā)生中毒以后，腦細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生氧自由基，對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生損害，對(duì)腦組織造成損傷，于此同時(shí)，自身免疫反應(yīng)被激活，由于免疫攻擊，腦內(nèi)堿性蛋白髓鞘發(fā)生脫失，最終造成遲發(fā)性神經(jīng)神經(jīng)后遺癥。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，一氧化碳中毒患者血清中的一氧化氮、腫瘤壞死因子a、白介素8的含量明顯升高，血管內(nèi)皮的通透性增加，從而釋放出氧自由基、NO合酶、溶酶體酶，對(duì)腦組織造成損傷[8]。（3）有研究認(rèn)為，在一氧化碳中毒以后，腦內(nèi)Fas、Bas等基因表達(dá)增強(qiáng)，而相關(guān)的應(yīng)急基因出現(xiàn)上調(diào)，腦細(xì)胞加速死亡，死亡的高峰時(shí)段也是遲發(fā)性腦病主要發(fā)病時(shí)段，這對(duì)臨床上的“假逾期”與神經(jīng)精神癥狀是一種解釋[9]。（4）還有研究認(rèn)為，腦循環(huán)血液流、血管舒縮及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能在一氧化碳中毒后都出現(xiàn)明顯變化。中毒后紅細(xì)胞壓積及全血粘稠度增加，持續(xù)達(dá)到14 d以上，血漿纖維蛋白原先下降，后增加，血管舒張因子持續(xù)下降，腦血管持續(xù)收縮，皮內(nèi)出現(xiàn)損傷。在這種變化下，腦血流流速減慢、阻力增加，腦循環(huán)出現(xiàn)障礙，微血栓形成，這與臨床上的“假愈期”現(xiàn)象是符合的，對(duì)遲發(fā)性腦病也是一種解釋[10]。

本研究顯示，年齡、昏迷時(shí)間及既往病史都是誘發(fā)遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素，年齡越大、昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病率越高，患者患有糖尿病、高血壓及高血脂等疾病的，容易造成腦功能減退、腦動(dòng)脈硬化等，對(duì)腦缺氧耐受度及血液循環(huán)產(chǎn)生影響，造成該病的出現(xiàn)[11]。在本組患者中，精神刺激也占一定比例，可能的原因是大腦思維活動(dòng)導(dǎo)致腦血流速度加快，需氧量增加，造成腦細(xì)胞缺氧缺血引起的。對(duì)該病進(jìn)行防治的關(guān)鍵是進(jìn)行綜合系統(tǒng)治療，高壓氧治療能在最短的時(shí)間內(nèi)促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離，改善大腦缺氧環(huán)境，對(duì)血管內(nèi)膜進(jìn)行修復(fù)，建立微循環(huán)，加速毛細(xì)血管再生，降低自由基含量，促進(jìn)神經(jīng)功能及休眠細(xì)胞的復(fù)活。治療該病越早越好，在急診排除其他疾病后，即可開始治療，不能延誤[12]。同時(shí)，按照常規(guī)應(yīng)用改善微循環(huán)藥物、激素等。

進(jìn)行頭顱CT及MIR檢查是臨床檢查的重點(diǎn)，從該組研究中可以看出，利用頭部CT及MIR檢查發(fā)現(xiàn)的雙側(cè)或單側(cè)缺血基底節(jié)區(qū)壞死的患者中，出現(xiàn)該病的發(fā)病率非常高；而大范圍壞死者，發(fā)病率幾乎是100%[13]。這就對(duì)該病的預(yù)測(cè)預(yù)后具有指導(dǎo)意義。在該病發(fā)生以后，采用頭顱CT及MRI影像檢查顯示，基底節(jié)與腦白質(zhì)大范圍存在低密度灶，或者經(jīng)過(guò)MRI檢查的T2加權(quán)與DWI高密度灶，證實(shí)是因?yàn)橐谎趸贾卸疽院髲V泛脫髓鞘病變所致，這就為臨床診斷上提供了確鑿的證據(jù)。

對(duì)中毒后組織的缺氧程度明顯能反應(yīng)出來(lái)的敏感指標(biāo)之一就是血乳酸，在一氧化碳中毒導(dǎo)致組織缺氧以后，激活了無(wú)氧酵解，合成大量的乳酸[14]，研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸的含量越高，引發(fā)遲發(fā)性腦病的概率也就越高。該組患者中，血乳酸海量高于10.0 mmol/L的患者全部發(fā)病，且呈現(xiàn)出持續(xù)植物狀態(tài)[15]。由此可見，對(duì)于一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的預(yù)測(cè)與治療中，血乳酸的測(cè)定具有重要的臨床價(jià)值。

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